OLIF与TLIF手术治疗腰椎滑脱症

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摘要:目的比较斜向腰椎间融合术(OLIF)与经椎间孔入路腰椎间融合术(TLIF)治疗腰椎滑脱症的近期临床疗效。方法纳入自-03—-03分别采用OLIF与TLIF手术治疗的50例单节段腰椎滑脱症,TLIF组26例,OLIF组24例。比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛VAS评分、ODI指数、椎间隙高度、椎间孔高度、腰椎滑脱复位情况。结果50例均获得6个月随访。与TLIF组比较,OLIF组术中出血量更少、术后住院时间更短、术后3d疼痛VAS评分及ODI指数更低,差异有统计学意义(P0.05);但2组手术时间、术后6个月疼痛VAS评分及ODI指数差异无统计学意义(P0.05)。OLIF组术后3d、3个月椎间隙高度、椎间孔高度优于TLIF组,差异有统计学意义(P0.05);但2组术后6个月时椎间隙高度、椎间孔高度差异无统计学意义(P0.05)。TLIF组与OLIF组术后3d、6个月时腰椎滑脱程度差异无统计学意义(P0.05)。结论OLIF手术治疗腰椎滑脱症具有手术创伤小、术后恢复快、早期症状改善明显等优点,其在保护腰椎后方结构的同时减少了对椎管的干扰,有效地提供前中柱支撑,更好地恢复椎间高度,并扩大椎间孔面积,从而达到间接减压的目的。关键词:腰椎滑脱症;斜向腰椎间融合术;经椎间孔入路腰椎间融合术;内固定;经皮椎弓根钉1常用的腰椎间融合术主要有:

后路腰椎椎体间融合术(PLIF)

经椎间孔入路腰椎间融合术(TLIF)

斜向腰椎间融合术(OLIF)

2OLIF手术优点

通过腹膜外腰大肌前方天然腔隙

直视下手术,光源视野好

保护腰背肌

不干扰椎管内神经结构

植骨床面积大,支撑力强充分

恢复椎间孔及椎间隙高度,间接减压出口神经根

撑开椎间隙及黄韧带,扩大椎管容积

1资料与方法

1.1一般资料

纳入标准:

①临床表现为急性或慢性腰背痛,伴或不伴有间歇性跛行,且有相对应的阳性体征;

②术前影像学检查(X线片、CT、MRI)可见腰椎椎体滑脱征象,腰椎滑脱根据Meyerding分型为Ⅰ或Ⅱ度,责任节段为L2/3、L3/4、L4/5;

③下腰痛或下肢间隙跛行症状明显影响患者日常工作、生活,经过严格非手术治疗6个月无法缓解;

④腰椎动力位X线片显示责任节段存在椎间不稳;

⑤常规实验室及影像学检查未见明显手术禁忌证;

⑥患者及其家属对治疗方案知情同意,并获得医学伦理委员会批准。

排除标准:

①脊柱畸形患者(旋转、侧凸);

②腰椎肿瘤、腰椎感染、腰椎结核、腰椎骨折等;

③重度骨质疏松症

④因后纵韧带骨化、后方终板骨赘或先天性椎管狭窄等因素引起的骨性腰椎管狭窄;

⑤存在腰椎后路或腹部手术病史患者;

⑥病变节段存在巨大的椎间盘突出、纤维环破裂、髓核脱出;

⑦腰椎小关节突明显的骨性退变增生。

纳入50例,其中26例行TLIF手术(TLIF组),24例行OLIF手术(OLIF组)

TLIF组

男15例,女11例

年龄41~69(53.5±6.7)岁

Meyerding分型:Ⅰ度滑脱21例,Ⅱ度滑脱5例

责任节段:L3、44例,L4、例

术前疼痛VAS评分为(7.3±1.1)分

ODI指数为(49.1±8.8)%

椎间隙高度为(5.9±1.2)mm

椎间孔高度为(11.2±1.0)mm

腰椎滑脱程度为(27.4±7.7)%

OLIF组

男16例,女8例

年龄为40~70(53.0±7.4)岁

Meyerding分型:Ⅰ度滑脱20例,Ⅱ度滑脱4例

责任节段:L3、43例,L4、例

术前疼痛VAS评分为(7.2±1.3)分

ODI指数为(49.3±9.7)%

椎间隙高度为(6.1±1.2)mm

椎间孔高度为(10.9±1.9)mm

腰椎滑脱程度为(26.7±8.4)%

2组性别(P=0.)、年龄(t=0.,P=0.)、Meyerding分型(P=0.)、责任节段(P=0.)、术前疼痛VAS评分(t=-0.,P=0.)、ODI指数(t=0.,P=0.)、椎间隙高度(t=0.,P=0.)、椎间孔高度(t=-0.,P=0.)、腰椎滑脱程度(t=-0.,P=0.)比较差异无统计学意义(P>0.05)

1.2手术方法手术均由同一位高年资脊柱外科医师操作完成。TLIF组:全身麻醉,俯卧位,C型臂X线机透视定位责任节段,于责任节段棘突旁开1.5cm作一长约2.5cm切口,逐层切开;置入X-tube通道系统,经多裂肌与最长肌的肌间隙逐级撑开,达关节突,双极电凝术野充分止血;切除部分椎板,咬除上、下关节突结构,保护神经根、硬膜囊,显露并摘除病变椎间盘;用扩张器逐步撑开间隙,试模并确认融合器大小,选择合适的椎间融合器(枢法模),将同种异体骨填入后置入椎间隙,再次探查神经根,明确神经根松解充分、活动度可,透视确认融合器大小和位置满意后取出工作通道,放置1根引流管,逐层缝合;然后行经皮椎弓根钉内固定,透视下定位椎弓根穿刺点,经穿刺针置入导针于椎弓根内,取出穿刺针,沿导针置入经皮椎弓根钉,透视下确认螺钉位置良好,取出导针;自一端切口沿肌层深处置入预弯棒,确认其位于椎弓根钉槽内,提拉复位滑脱椎体,固定螺栓,用套筒拧紧螺母,透视确认钉棒系统位置良好。

OLIF组:全身麻醉,右侧卧位,髋、膝关节稍屈曲;透视定位责任节段,在左侧腋中线上,于病变椎间盘中点前方约5cm处作4cm斜切口,依次切开皮肤、皮下、深筋膜,并对腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌作钝性分离;钝性分离后腹膜,到达腰大肌前缘及椎间隙,向后方推开腰大肌,在腰大肌前方置入初级导棒及定位针,侧位透视确认导棒和定位针位于椎间隙中点,依次逐级递增套入扩张管,于腰大肌前方置入合适长度的工作通道,使腰丛位于扩张通道后方及腹主动脉前方,确认位置后,再用螺钉固定通道;撑开工作通道,透视确认通道的位置,切开椎间盘的纤维环,刮除髓核及上下终板,并松解贯通至对侧纤维环;用扩张器逐步撑开间隙,试模并确认融合器大小,透视确认位置满意,选择合适的Clydesdale椎间融器(枢法模),将同种异体骨填入后置入椎间隙,再次透视确认融合器大小和位置满意(矢状位上完全占据椎间隙前中部,冠状位上贯通椎间隙)。改俯卧位行经皮椎弓根钉内固定,步骤同前。

1.3术后处理术后予以预防性抗生素、镇痛、营养神经、脱水等对症处理。TLIF组引流管于术后第1天拔除。术后第3天复查腰椎X线片,嘱患者带腰围下床适当活动。在康复医师指导下进行功能锻炼。

1.4观察指标比较2组手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症、椎间融合情况,术后3d、6个月疼痛VAS评分、ODI指数、腰椎滑脱程度,以及术后3d、3个月、6个月椎间隙高度、椎间孔高度

椎间隙高度:X线片上责任节段头端椎体前上角至病变节段尾端椎体的前下角之间的距离为前椎间隙高度,病变节段头端椎体后上角至病变节段尾端椎体后下角之间的距离为后椎间隙高度,前、后椎间隙高度的平均值为平均椎间隙高度

椎间孔高度:X线片上责任节段上位椎弓根和椎体连接的下缘与下位椎弓根和椎体连接的上缘间的距离

腰椎滑脱程度=(上位椎体与下位椎体的相对位移/下位椎体上矢状径)×%

骨性融合X线片评价标准:在腰椎融合节段、椎体之间存在连续的骨小梁通过,或椎体侧方、前方有连续骨桥连接,且未出现植骨下沉、内固定松动、透光影、终板与植骨界面间隙等假关节表现;腰椎动力位X线片上椎间夹角变化<5°,相邻棘突距离变化3mm

骨性融合CT评价标准:上下终板界面、融合器外出现桥接骨小梁并穿越融合器。若X线片与CT判断融合情况结果不一致,以CT检查结果为准。

1.5统计学方法采用SPSS13.0软件对数据进行统计学分析,符合正态分布且方差齐的计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内不同时间点数据比较采用配对t检验。计数资料比较采用Fisher切确概率法,以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

50例均获得了6个月随访(图1、2)

TLIF组与OLIF组术后疼痛VAS评分、ODI指数较术前明显降低,椎间隙高度、椎间孔高度明显增加,腰椎滑脱程度明显改善,差异有统计学意义(P0.05)

与TLIF组相比,OLIF组手术出血量更少、术后住院时间更短、术后3d疼痛VAS评分及ODI指数更低,差异有统计学意义(P0.05)

2组手术时间、术后6个月疼痛VAS评分及ODI指数差异无统计学意义(P0.05)。见表1。

OLIF组术后3d、3个月椎间隙高度、椎间孔高度优于TLIF组,差异有统计学意义(P0.05)

2组术后6个月时椎间隙高度、椎间孔高度差异无统计学意义(P0.05)

TLIF组与OLIF组术后3d、6个月时腰椎滑脱程度差异无统计学意义(P0.05)。见表2

融合率:

TLIF组:

术后3个月时7例椎间完全融合,15例椎间部分融合,4例椎间未见融合,融合率为84.6%;

术后6个月时17例椎间完全融合,6例椎间部分融合,3例椎间未见融合,融合率为88.5%。

OLIF组:

术后3个月时9例椎间完全融合,13例椎间部分融合,2例椎间未见融合,融合率为91.7%;

术后6个月椎间时16例椎间完全融合,7例椎间部分融合,1例未见融合,融合率为95.8%。

并发症:

TLIF组:术中1例硬膜囊撕裂,但无脑脊液漏;术后出现2例神经根损伤,1例存在左侧坐骨神经痛,1例存在右足背麻木,予口服营养神经药物治疗后分别于术后5个月和6个月恢复;术后4例椎间融合器下沉。

OLIF组:仅1例术后出现屈髋乏力,未特殊处理,术后2周内自行恢复;术后3例椎间融合器下沉。

3讨论

腰椎椎间融合术已成为腰椎滑脱症主要的手术治疗方式

传统后路腰椎椎间融合手术虽能进行有效的椎管减压,但无法避免腰背肌与周围韧带广泛剥离、对硬膜囊和神经根过度干扰及对脊柱后柱结构的破坏,导致术后发生椎旁肌缺血挛缩、神经支配缺失、硬膜外粘连和继发性脊柱不稳,甚至可出现腰椎手术失败综合征。

前路腰椎椎间融合手术常需血管外科或普通外科医师协助,存在着前纵韧带损伤、大血管损伤和男性逆行性射精等风险。

微创TLIF虽然可以减少对椎旁肌的侵犯,但为了达到神经彻底减压的目的,术中也需切除部分椎板、韧带及上下关节突关节,从而对椎管有一定干扰,影响腰椎后柱结构的稳定性。

OLIF手术经腰大肌侧前方入路,通过微创通道直接进行椎间融合。解剖研究也进一步证实腰大肌前方与腹主动脉间存在天然的解剖间隙,与传统TLIF术式相比,其避免了后路骨性结构的破坏,而且进一步减少了对椎管、硬膜囊或神经根的干扰。

OLIF手术不需要经后路椎管内直接减压,术中出血可以得到有效控制。本研究中OLIF组术中平均出血量仅50mL,明显低于TLIF组。

TLIF组与OLIF组术后疼痛VAS评分、ODI指数较术前均明显改善,表明TLIF与OLIF手术治疗腰椎滑脱症均可取得满意的临床疗效。微创TLIF手术虽然在一定程度上避免了腰背肌广泛剥离,但仍会破坏腰椎后方结构,术后康复时间更长,而OLIF组患者术后次日便可下床活动,术后3d疼痛VAS评分、ODI指数明显低于TLIF组,差异有统计学意义(P0.05)。OLIF组患者术后3~5d便可出院,术后住院时间更短,与TLIF术式相比患者恢复更快,功能锻炼更早,术后满意程度更高。

通过后纵韧带的张力带作用,OLIF术中应用跨皮质环的侧方融合器,可充分撑开椎间隙,有效恢复椎间孔的高度,同时扩大了椎管容积,实现间接减压的目的。

Fujibayashi等研究结果显示,OLIF手术患者的硬膜囊横截面面积较术前平均增加30.2%,而且椎间隙高度从术前平均5.4mm增加到术后平均9.9mm,平均增加82.3%。

Kepler等报道,腰椎侧方融合术式的椎间孔减压效果满意,椎间孔面积比术前增加约35%。

本研究结果显示OLIF组术后3d、3个月椎间隙高度、椎间孔高度优于TLIF组,差异有统计学意义(P0.05),这说明了OLIF术后早期在恢复椎体间高度方面更具有优势。

OLIF术中通过钝性分离经过腰大肌和腹主动脉天然间隙即可直达椎间隙,易于摘除退变的椎间盘,准备充足的植骨空间。相对于TLIF手术而言,OLIF椎间盘摘除更彻底,植骨床的制备更完善,植骨面积更大。根据三柱力学理论,脊柱重要承载区域位于前中柱,而Yang等也证实了前柱承受约80%的轴向载荷应力。与传统的小椎间融合器相比,侧方大面积融合器可有效地分散终板的载荷应力,提供有效的前柱支撑,力学稳定性更佳。相关研究也进一步证实,侧方融合附加外侧钢板或椎弓根钉可显著增加节段稳定性。本研究中OLIF手术联合后路经皮椎弓根钉内固定,保证脊柱融合节段稳定的同时进一步提高了植骨融合率。

OLIF手术通过天然间隙绕开腰椎后路组织,有效规避传统腰椎后路手术风险,减少术中神经牵拉;相比TLIF,其术后出现下肢神经并发症的概率大大减小。本研究中OLIF组仅1例术后出现一过性屈髋乏力,且术后2周内自行恢复;而TLIF组1例术中损伤硬膜,2例术后出现下肢神经症状。

侧方融合器下沉位移是OLIF术后最常见的并发症,其发生率约为18.7%,而本研究OLIF组术后3例出现椎间融合器下沉。Tempel等也指出了骨密度越低的患者OLIF术后椎间融合器下沉的可能性越高。本研究中出现椎间融合器下沉的患者术后复查骨密度均提示骨质疏松,因此考虑椎间融合器下沉主要与患者骨质疏松相关,同时早期负重也可能是导致椎间融合器下沉的另一诱因。

综上所述,OLIF手术治疗腰椎滑脱症具有手术创伤小、术后恢复快、早期症状改善明显等优点,其在保护腰椎后方结构的同时减少了对椎管的干扰,有效地提供前中柱支撑,更好地恢复椎间高度,并扩大椎间孔面积,从而达到间接减压的目的。但是,OLIF术式并不能完全取代TLIF手术,而且手术适应证的严格把握是取得满意临床疗效的重要保证。

(中国骨与关节损伤杂志年11月第34卷第11期)


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