强直性脊柱炎（AS）是一种自身免疫性疾病，免疫系统紊乱是其发病的主要机制。生物制剂的出现，带来治疗方案的革新和升级。与此同时，生物制剂的安全性问题却也广受争议，尤其是结核（TB）感染风险的增加。尽管人类与结核的抗争史已长达上万年之久，但直到今天，我们依然没能彻底控制住它。这究竟是怎么一回事？
生物制剂是AS治疗中的“双刃剑”？由于患者大多脸色苍白，结核曾被形象地称为“白色瘟疫”：不仅传染性高、可侵入人体全身各种器官，还善于长期潜伏，对极端环境具有顽强的抵抗力。
结核由结核分枝杆菌（Mtb）所引起。绝大多数情况下，该细菌总是侵犯人体肺部，因而易引发肺结核。然而，并非每个感染者都会发病，仅有约5%-10%的感染者会出现活动性TB，其余大部分感染者可利用人体免疫反应，将结核分枝杆菌（Mtb）隔离在肉芽肿（一种免疫细胞聚集物）中，从而有效控制其进一步生长，成为潜伏性结核感染者（LTBI）。潜伏性结核感染者（LTBI）人群是一个庞大的潜在「患者库」，当他们的免疫功能受损时，结核分枝杆菌（Mtb）就可能被重新激活并复制，发展成活动性结核（TB）。因此，活动性结核（TB）的发生与机体免疫状态密切相关。
图1：人体感染结核分枝杆菌（Mtb）后的病程发展过程
治疗AS的生物制剂主要是细胞因子靶向制剂。这些细胞因子在机体免疫抵御结核分枝杆菌（Mtb）的过程中可能发挥重要作用，将其抑制后可造成结核(TB)感染风险的增加。已有相关文献指出，生物制剂的使用，尤其是阻断固有免疫和适应性免疫相关因子的生物制剂，将增加患者机会感染事件的发生风险。因此，生物制剂是AS治疗中的“双刃剑”，在带来显著疗效的同时也存在一定的安全风险。
不同类型患者如何开始使用TNF拮抗剂？1.潜伏性结核感染者（LTBI）患者在接受预防性抗结核治疗至少4周后，可开始使用生物制剂。2.活动性结核患者需先进行正规的抗结核治疗，疗程通常为6~18个月，与受累的器官有关。在抗结核治疗结束前，原则上禁用生物制剂，但在特别需要使用的情况下，生物制剂可在患者临床症状、X线及痰涂片抗酸杆菌检查完全正常2个月后谨慎使用。如开始使用生物制剂，需结合患者病情、具体疗程，由风湿科专家及感染科专家等会诊后共同决定。
患者开始生物制剂治疗后应严密监测患者在接受生物制剂治疗的过程中应进行严密监测，警惕结核潜伏感染的活化以及新发结核感染。
1.监测方法
常规监测临床症状、体征、胸部X线片，有条件者同时监测IGRAs；如出现可疑结核症状，则进一步完善肺结核的病原学检查，需格外警惕肺外结核病。
2.监测频率
用药后第3、6个月复查，之后每6个月复查1次，直到停药后3个月；对于应用生物制剂的患者，以及具有高危因素的人群，建议适当增加随访频率。
3.注意事项
若患者在治疗中出现可疑结核症状，应随时就诊。如确定出现活动性结核，应立即停用生物制剂，进行抗结核治疗。
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