医保、农合管理规定
1、参保患者住院时，认真进行身份和证件识别，杜绝出现冒名住院，骗取基金的行为。
2、严格掌握出院、入院和重症监护病房收治标准，特别是急诊住院标准，杜绝假急诊现象。及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续；不允许分解住院，更不允许将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院。
3、加强住院病人的管理，医护人员不但要了解患者的病情，而且要了解患者住院期间的去向，保证一人一床，杜绝挂床住院、床位重叠使用，确保住院病人的医疗安全和人身安全。
4、规范医疗行为，严格控制医药费用。做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，严格执行“三个目录”。按规定收取住院起付标准，不发生过度检查、过度用药、重复收费、分解收费、超标准收费、自定标准收取费用、将参保人员基本医疗保险支付范围外的费用串换为基本医疗支付范围的医疗费用。杜绝发生以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药而兑换现金或其他物品。
5、参保人员使用乙类、自费药品和项目时，要及时与病人及家属沟通，履行告知义务，并签订使用同意书。落实参保人员知情权，向其提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料。
6、规范医疗文书书写，医院医疗质量安全。按照《病历书写规范》的要求，认真、及时、如实记录患者在住院期间的病情变化，准确及时上传信息。不虚构医疗服务、伪造、隐匿或者擅自销毁医学文书及有关资料；不为参保人员提供虚假证明材料。
7、不为他人提供虚假病历、证明材料或其他手段虚构、夸大病情，帮助不符合条件的参保人员，通过门诊重症慢性病认定。
8、严格执行转诊制度，确因技术和设备条件限制等需转统筹地区外就诊时，应及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊、转院手续。
9、参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般急性疾病不超过7天量，慢性疾病不超过15天量，不将未完成的检查和治疗项目按住院结算（对住院期间未做完的针灸、推拿、牵引等项目必须进行冲帐处理）。
新农合政策解读
一、新农合基金补偿范围（医保也适用）:
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿，下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残（有精神病史除外），斗殴等造成的；5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
二、完善住院补偿规定：
1、合理设置起付线、补偿比和封顶线。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级补偿，补偿封顶线为20万元。具体补偿标准如下表（从年4月1日起执行）：
医疗机构级别
起付线（元）
纳入补偿范围的住院医疗费用
补偿比例（%）
乡级
医疗费用＞元部分
90%
县级
元医疗费用≤元部分
60%
医疗费用＞元部分
75%
市级
元医疗费用≤元部分
50%
医疗费用＞元部分
60%
省级
元医疗费用≤元部分
45%
医疗费用＞元部分
55%
省外
元医疗费用≤元部分
45%
医疗费用＞元部分
55%
参合人员医院第二次及其以后住院的，起付线降为相应级别的医疗机构起付线的50%；14周岁以下的（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%；参合人医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低元，对符合条件享受两项及起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
2、对参合孕产妇给予适当补偿
结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助政策的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价元）定额补助元，在县级以上（含县级及省外）定点医疗机构住院的，新农合定额补偿元。
3、对符合《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层5号）中规定的实行定额补偿的25种疾病，按照规定，实行定额补偿。（年11月1日起实施）
4、我院从年3月1日起对规定病种实施按病种付费工作（55个病种）。
5、农村居民大病保险
农村居民大病保险是在新型农村合作医疗的基础上，对患者发生的高额医疗费用给于进一步保障的一项制度性安排，是新型农村合作医疗的拓展和延伸，是一项特惠政策。
1）起付线1.5万元，年度内仅扣除一次；
2）年度内封顶线为30万；(分段补偿）
分段
纳入大病保险合规费用
报销比例
备注
1
1.5万（含）---5万
60%
非正常转诊减低20%比例
2
5万（含）----7万
65%
3
7万（含）----10万
75%
4
10万以上（含）
80%
6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的新生儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、医疗卡、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。
7、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，当日在所住医疗机构门（急）诊检查和治疗费用纳入住院补偿。
8、参合患者住院期间因医院发生的门诊血费及输血前检查费用纳入新农合住院补偿范围。
9、意外伤害及意外伤害后续治疗的住院费用不实行即时结报，由市新农合经办机构认定后，按所发生可补偿住院医疗费用的60%纳入住院补偿。
10、因肇事逃逸案件所发生的医疗费用，原则上在案件发生六个月后，确认案件无法破解的，由案发地交警部门出具相关证明材料，上报市新农合管理中心，经调查确无第三方赔付的，再按相关规定执行。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，参合农民参加商业保险的，如果先由商业保险公司理赔，理赔后持住院结算票据复印件，加盖理赔专用章，理赔员签名，注明理赔金额及存档号并附理赔单原件，新农合按规定给予补偿。合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
11、实行双向转诊政策。因病情需要在上级医疗机构治疗的病例，病情稳定后经上级医疗机构同意可转往下级医疗机构继续治疗的，此次转入下级医疗机构住院补偿时不设起付线。
三、严格控制转诊转院
参合人员因病情需要转往荥阳市以外市级及以上医疗机构住院的，医院进行登记开具转诊单，并办理电子转诊，医院住院治疗，参合人员转往省内定点医疗机构住院治疗的，医院直补，病人出院时即时结报补偿费用（非自然疾病除外)。对未经县级医疗机构开具转诊证明直接到市级及市级以上定点医疗机构住院的，参合人员其住院费用报销比例降低20%，未经批准和备案的转诊，转院所发生的医疗费用，合作医疗基金不予报销。
四、实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿
1、经鉴定审批的恶性肿瘤、器官和组织移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、慢性肾功能
不全透析、血友病五种特殊疾病，门诊可补偿费用不设起付线，补偿比例为70%；慢性肾功能不全透析、血友病凝血因子治疗的门诊就诊费用按照豫卫农卫5号文件限额标准内补偿比例为80%，以上慢性病年度补偿金额与住院补偿金额合并计算不超过20万元。
2、Ⅱ期及以上高血压、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫病11种慢性病，门诊可补偿费用不设起付线，补偿比例为70%，年度门诊补偿费用封顶0元。
3、经鉴定审批的特殊病种及慢性病在荥阳市乡级以上定点医疗机构就诊的，在就诊机构即时结报。在荥阳市以外定点医疗机构就诊的，到市新农合管理中心报销补偿；对长期服用属于补偿范围内的药品实行总量控制，原则上一次取药不超过两个月，医疗机构不得滥用辅助药物或进行重复检查、治疗。
注意事项:
1、科室要认真核对病人的身份（填写身份认定书），杜绝冒名住院的现象。
2、新农合病人住院三天内必须持身份证、农合卡、入院证、身份认定书办理农合登记手续，否则新农合系统自动提示封卡不能报销，农合办遇此类问题不予解卡，希望科室负起全责，督促病人及时办理登记手续。
3、医生开具入院证时要认真核对身份证，保证入院证上姓名和身份证一致，不一致及时到住院处更改。
4、新农合病人符合定额补偿病种的，需在出院证上注明“定额”字样，让病人到门诊医保农合3号窗口加盖新农合定额补偿专用章，否则新农合无法按定额结算。
5、新农合病人出院时出院证上的出院日期必须填写正确（实际出院日期），（特别是转诊病人）日期书写不正确，医院农合无法正常结算（会出现同一病人住院时间重复无法结算），容易引发矛盾。转诊病人一定要先办理结账手续再转院，否则影响后续报销。
6、不能过度检查，所有检查必须以主诊断为主，符合适应症诊断标准，与适应症无关的检查不能做。
7、新农合门诊慢性病病人开药时，常用药量一定不能超过两个月，否则农合不予报销。
8、新农合门诊病人的就诊卡如果名字错误，需要先到收费室更换新卡后再找医生就诊开药、检查。
医保政策解读
荥阳市城镇职工基本医疗保险政策：
一、住院补偿的规定
1、医院就医的城镇职工（不分在职，退休）起付线本年度内第一次住院为元，第二次及以后住院起付线为元，医院第一次住院起付线元，第二次及以后住院起付线元。住院合理费用分段报销：元（含元）以下，统筹基金支付比例为92%；---00元（含00元）报销比例为95%；00元以上报销比例为98%。
2、在地市级，医院住院的（48小时内正常办理转诊的），统筹基金支付比例分别减5%、10%，最高支付限额为0元，超过部分进入大病支付。
二、门诊规定病种规定
城镇职工门诊规定病种共28种，报销比例为80%。恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）和住院合并最高标准支付；异体器官移植统筹支付标准为30元-00元；血友病、丙肝统筹支付20元；骨髓增生异常综合症、肾病综合症统筹支付元；急性脑血管后遗症、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化（肝硬化失代偿期）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）、重症精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肺间质纤维化、帕金森氏病、重症冠心病、慢性肺源性心脏病、血管性痴呆、抑郁症（中、重度）、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）统筹支付2元；高血压Ⅲ期、类风湿性关节炎、结核病、甲状腺功能亢进、慢性支气管炎肺气肿、视网膜静脉阻塞统筹支付1元。
三、商业补充医疗保险的规定
商业补充医疗保险缴费标准为元，最高赔付限额24万元。
荥阳市城镇居民基本医疗保险政策：
一、住院补偿的规定
1、医院就医的城镇居民起付线元，统筹基金支付比例为80%；
2、医院住院(必须48小时内正常办理转诊手续）的统筹基金支付比例65%；
3、纳入补偿比例的个人负担费用超过1元的，进入大病支付，年度内最高支付限额为30万元。
特别说明：1.荥阳市城镇职工和居民的参保人，新生儿住院费用不能随母亲报销，必须到市医保中心给新生儿办理居民保险卡（限三个月内办理）才能报销新生儿的住院费用。到地市级，市外，及省外就医的，必须48小时到医保中心办理转诊手续，否则医保中心不予支付。
二、门诊规定病种规定
城镇居民门诊规定病种共28种，报销比例为60%。恶性肿瘤、慢性肾功能不全、异体器官移植、血友病按和住院合并最高标准支付；丙肝、骨髓增生异常综合症、肾病综合症、急性脑血管后遗症、伴严重并发症的糖尿病、肝硬化（肝硬化失代偿期）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）、重症精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、肺间质纤维化、帕金森氏病、重症冠心病、慢性肺源性心脏病、血管性痴呆、抑郁症（中、重度）、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）、高血压Ⅲ期、类风湿性关节炎、结核病、甲状腺功能亢进、慢性支气管炎肺气肿、视网膜静脉阻塞统筹支付1元。
注意事项：
1、荥阳市医保病人住院时已经在门诊48小时内登记，但是科室电脑记录仍然显示是自费病人，就说明是该病人未到医保结算7号窗口登记或是该病人医保卡处于统筹封锁状态，科室一定把握好费用，不能让病人欠费，也不能让病人按自费病人结账出院，一旦按自费结账，医保将无法报销。
2、荥阳职工医保大型检查、乙类药品及卫材（元及以上）出院报销时需填写审批表，病情需详细填写，并注明单价。居民医保只申请64排CT、3.0核磁。其中64排CT、3.0核磁必须有科主任签名。
3、荥阳医保病人做64排CT，一个住院周期只能报销一次，所以科室记账时一定要分开记账，不要汇总记账。其余几次必须告知病人知道，并签订自费同意书。
4、荥阳职工、居民医保病人审批手续时需3份入院证、社保卡复印件3份，离休人员需4份入院证、社保卡复印件3份。
5、荥阳医保外伤病人所用的内置物材料不在补偿范围。
郑州市城镇职工和居民保险政策：
1、郑州市参保人员住院时可收取一定的住院押金，城镇职工不得超过预计总费用的30%，城镇居民不得超过预计总费用总额的50%。
2、医院住院的城镇职工住院起付标准为本年度内第一次住院元，第二次住院元，职工报销比例高达98%，居民起付线统一为元，报销比统一为80%。
3、门诊处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，某些慢性病、老年病或特殊情况最多药不超过1个月量。出院时一般急性疾病不得超过7天量，慢性疾病不得超过15天量。
郑州市生育保险政策：
1、城镇居民生育补助实行定额补助：补助标准为顺产元/例，剖宫产0元/例：
2、农民工生育补助：顺产0元/例，剖宫产1元/例；
3、城镇职工顺产0元/例，剖宫产最高支付4元/例。
4、生育保险报销不设起付线。
郑州市医保新生儿不随母亲报销，新生儿出生后可凭出生医学证明，户口本，父母身份证去郑州市医保中心办理新生儿居民医保卡，办理后的住院费用可以报销。
注意事项：
一、郑州市医保病人64排CT检查的适应症及审批程序：
（一）适应症：以下适应症中，除年龄可适当放宽外，其余条件必须同时具备方可（限神经内科，心内科使用）
1、冠状动脉检查适应症：
临床确诊的冠心病；心电图有ST—T改变；平板实验或药物实验阳性；年龄大于45岁。
2、颈部血管检查适应症：
经彩超检查发现颈部有血管斑块或狭窄；相应的临床表现；脑出血与脑梗塞病史；年龄大于45岁；
（二）审批程序：
主管医师对符合以上适应症的医保病人先填写特殊检查申请单（郑州市城镇基本医疗保险大型检查及乙类药物申请表）一式两份，申请单应按适应症填写，科主任签字后送医保办审批，一份留存医保结算窗口，一份交主管医师存放病例中。
二、郑州市医保病人临床用血报销范围：
1、肾透析病人，每月只支付一次透析用血费用；
2、重度失血性休克病人；（仅限于抢救当时）；
3、某些严重的血液疾病必须输血者；
4、除上述三项外还必须同时符合HB小于80g/c;白蛋白小于30g/c。
三、郑州市医保外伤病人出具的外伤证明一式两份，一份必须留存病例（医保中心核查），另一份交存医保结算窗口。
四、郑州市医保病人住院时的预交费用低于统筹限额（可打电话到医保结算窗口预算），所在科室必须第一时间通知病人续费。职工交预计医疗费用的30%，居民交预计费用的50%。
五、郑州市医保病人应用乙类药品和乙类材料，支付部分费用或不予支付费用的医疗服务项目时必须履行告知义务，让参保人或家属签字。
六、医保病人门诊刷卡后需要退费时，需要退费科室签字。因为刷医保卡必须全额退费，所以要求开单医生在签字退费的同时，把不需要退的信息重新补录一下，病人到窗口退费时，可以直接重新刷卡收费，否则病人先退费，再去找医师录信息，最后再来刷卡，让病人来回跑，实在不便。
郑州医保和荥阳医保共性问题：
1、认真核对病人的身份，杜绝冒名住院现象。
2、凡是医保病人退费的所有科室应该注意按医嘱退费（不要超医嘱退费）例如：木糖醇2支，连续记了10次2支，如果汇总退5支是不行的，正确的退法是退3次2支，再补记一支；否则医保病人出院时会出现上传信息失败，病人无法办理结算。
3、大型检查和乙类药品、诊疗必须在出院时提前为病人开具乙类药品、诊疗申请单。
4、所有限用药品和诊疗项目的使用，医生必须掌握限制范围。符合病情指症的才能按比例报销，否则不能报销，这点必须提前与病人沟通。
5、不能过度检查，所有检查必须以主诊断为主，符合适应症诊断标准，与适应症无关的检查不能做。
6、医保病人在门诊就诊时，不需充值，医院就诊卡就诊，然后持就诊卡、医保卡刷卡。
7、转诊病人一定要先办理结账手续再转院，否则影响后续报销。
荥阳市职工生育保险政策
一、符合人口与计划生育政策规定且用人单位按时足额缴纳生育保险费的女职工生育发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：
（一）参保职工生育前连续缴费满九个月的，产前检查费实行定额报销，标准为1元/例，实际产前检查费高于或低于定额标准的，均按定额标准支付，同时不再收取产前检查费票据。参保职工生育前连续缴费不足九个月的，每缴费一个月，生育保险基金支付产前检查费元；
（二）正常分娩：三类定点医疗机构2元／例；二类及以下定点医疗机构0元／例；
（三）异常分娩(难产)：三类定点医疗机构2元／例；二类及以下定点医疗机构2元／例；剖宫产：三类定点医疗机构0元／例；二类及以下定点医疗机构4元／例；
（四）剖宫产的同时做其他相关妇产科手术元／例；
（五）参保职工在异地生育的，生育医疗费实行定额支付。定额标准为：正常分娩0元/例，难产2元/例，剖宫产4元/例，剖宫产同时做其他相关妇科手术元/例。
实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。
二、用人单位按时足额缴纳生育保险费的参保职工，实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：
（一）放置、取出宫腔内节育器（含检验费）：三类定点医疗机构元／例；二类及以下定点医疗机构元／例；
（二）输精管结扎术（含检验费）：三类定点医疗机构1元／例；二类及以下定点医疗机构0元／例；
（三）输卵管结扎术（含检验费）：三类定点医疗机构2元／例；二类及以下定点医疗机构2元／例；
（四）输精（卵）管复通术（含检验费）：三类定点医疗机构0元／例；二类及以下定点医疗机构3元／例；
（五）早期妊娠需在门诊终止妊娠的（含孕情检查、检验费）符合住院指标的住院报销等同门诊。三类定点医疗机构元／例（特殊情况除外）；二类及以下定点医疗机构元／例；
（六）12周以上住院终止妊娠：三类定点医疗机构0元／例；二类及以下定点医疗机构元／例；
（七）引产：三类定点医疗机构0元／例；二类及以下1/例。定点实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。
1、妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；晚育的增加90天的生育津贴；
2、妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴；
3、妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴；
4、妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。
生育津贴按日计发，日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。上年度未参保的，按照用人单位已缴费职工月平均缴费工资除以30计算。
三、女职工怀孕5个月内必须到社会保险经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡；逾期不予办理。办理登记手续应提供以下材料：
（一）准生证原件、准生证审批表和复印件；
（二）男女双方身份证原件和复印件；
（三）社会保障卡；
（四）一寸免冠彩色照片二张；
（五）单位证明一份。
四、参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术的，应持本人社会保障卡、生育保险登记卡，应去医保中心确认生育保险待遇资格。
五、女职工（含男职工配偶）因生育或职工实施计划生育手术在异地发生的医疗费，以及因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间)在非定点医疗机构发生的生育和计划生育手术医疗费，先由个人垫付后，持原始发票、费用明细、急诊证明、出院证明、诊断证明、病历复印件、出生医学证明和计划用人单位按时足额缴纳生育保险费的男职工，其配偶无工作单位的，符合计划生育政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金标准为第一条规定数额的50%。无工作单位的居民医保生育医疗补助生育相关证明材料到社会保险经办机构按规定结算。城镇居民顺产元，剖宫产0元，不再享受围保及其他生育津贴。
郑州市职工医保生育政策除以下环节不同外，其他政策等同于荥阳市职工医保生育政策。
1、取消生育保险登记卡办理环节。参保职工自缴费次月起，可在我市任一生育保险定点医疗机构直接按规定即时结算住院生育医疗费，不再办理生育保险登记卡。
2、郑州市医保生育病人住院时只需携带夫妻双方复印件，准生证复印件，医保卡，住院承诺书即可。
3、郑州市医保病人做计划生育手术报销时，前提必须符合计划生育政策；必须出示结婚证，夫妻双方身份证，方可报销。
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