图书简介
本文摘自于《现代脊柱外科技术》主译梁裕，年5月上海科学技术出版社出版。
本书特色：涵盖了当今脊柱外科领域中的热点技术，文字详尽，配图生动，随书还附赠手术视频（DVD）。
简介年，一些微创脊柱稳定系统（MISt）被引入日本［1］这些系统主要是经皮（小切口）植入经皮椎弓根螺钉（PPS）四和连接棒治疗胸腰椎疾病。目前，使用的系统包括用于腰椎管狭窄的单节段系统和用于脊柱转移肿瘤或损伤的多节段系统[2]。这些系统多数由需要从中线向左右两侧打开背部肌肉的传统开放内固定系统改进而来。然而，导针引导下植入经皮椎弓根螺钉，在很小的视野下穿入连接棒都需要一定的手术经验。由于脊柱和器械的尖端是无法在直视下看到的，微创脊柱稳定术需要花费更多的时间，而且有发生穿破椎体前壁这一严重并发症的风险。本文描述如何安全而快速地植入这些内植物的要点和易发生的错误。
经皮内固定系统的特点和结构与传统开放系统相比，经皮内固定系统有以下特点：通过导针置入空心螺钉，固定棒经皮植入。不同厂商的经皮系统结构不尽相同，医生在使用这些系统之前应该在假骨上练习使用。如果有动物实验和尸体操作的练习机会则更好。
术前计划进行微创脊柱稳定手术，术前计划特别重要。如同开放手术一样，术前必须进行准备。应该进行详尽的影像学检查。评估侧弯、椎体旋转、硬化、关节突增厚等情况。根据术前CT图像决定经皮椎弓根螺钉的直径和长度。
手术床为了方便地使用影像系统，应使用窄手术床（如Jason脊柱手术床）首选透光碳素床。床的基座安放不要影响影像系统。如果手术床使用大的4脚支撑系统，影像系统和手术区域的空间较小，很难有足够的工作空间。建议使用卷状衬垫。
患者体位放置和C臂机的安装首先，患者体位放置应便于器械置入，病变椎间隙与地面垂直，如腰骶部区域L5滑脱，PPS植入角度倾斜度很大，患者头部需要抬高，把臀部固定到4点支撑系统阻止身体滑向尾端；防止腹压增高，腹压增高会增加硬膜外静脉出血的危险。
调整C臂机的方向显示椎弓根和椎间盘的正确形态。C臂机透视下插入针头标记病变节段棘突的位置。在切开以前，拍正侧位片显示最高点，可以作为术中的标志。
患者°的铺巾，影像系统使用塑料套覆盖，保持无菌并且快速获取正侧位图像（图13.1）。
手术中C臂机的使用由于器械植入体内后无法看到，手术中需要使用影像系统引导，然而，影像是用来证实器械的位置，不能仅靠影像来置入器械。应该了解与放射暴露相关的知识，尽量减少放射暴露。注意影像系统射线的方向和距离等。首先必须远离放射线。其次，争取一次透视得到准确的正位或侧位图像。最好由熟悉手术过程的放射技师操作，而不是对病情不了解的护士或住院医生操作。特别是对于退变性侧弯，必须熟悉侧弯的方向及椎体的旋转。我们最近的平均放射暴露时间是0.6分钟（包括0.4分钟CT扫描时间）。
脊柱导航系统的应用脊柱导航在器械准确植入、确定减压位置、培训微创操作技术、减少放射线暴露、减少手术时间等方面有优势[3]。作为第三只眼，脊柱导航使医生在更少的时间内更加安全地完成手术。最好结合术中CT扫描与导航一起使用。微创脊柱稳定术不允许进行多点注册。最好使用可以扫描带参考架的棘突影像的第三代脊柱导航软件系统，不需要注册就可以进行导航（图13.2）。
插入Jamshidi或PAK针的要点使用Jamshidi针插入导针。如果通过小切口可以伸入手指，指尖触摸关节突关节外缘或横突（手指导航）。用针尖触及横突，并逐渐向横突基底移动。用针尖去感觉。
一旦决定了插入点，用锤子把Jamshidi针敲入约1cm深度。影像确认针尖位置，Jamshidi针应该准确穿过椎弓根。腰椎正位片的椎弓根内侧壁和侧位片的椎体后缘可以作为置入的标记（图13.3A、B）。
如果存在横突骨折，则另做一小切口。手指触摸并移动针尖到适当位置，切开进针点，沿着穿刺针置入小的牵开器（如Quadrant）。空心椎弓根探测器有助于钉的植入。
使用导航系统引导，可以准确快速置入穿刺针。使用预先校准过的导钻（直径2.6mm，用钻头在适当地方钻孔，可以立即置入导针（图13.3C）。
PPS的植入通常做纵行切口，技术熟练后，可以改为横行切口，以减少瘢痕。
植入导针的困难准确置入导针对于准确置入PPS非常重要。影像确认导针的位置。如果导针位置不能确认，应该再次进行影像检查证实。为防止导针穿破椎体前壁，需要清晰显示导针尖的位置。导针尖触及骨质。不要超过椎体一半的位置。
导针如果弯曲，植入PPS后会无法取出。在扩张和攻丝过程中，保持导针不打弯。不要过分用力。技术熟练后，单根导针可以使用4次（一次关节突关节稳定，1节段融合）。
如果丝攻堵塞，导针可能会跟着拔出。在插入和取出器械过程中，导针也会掉出来，给医生造成压力。Jamshidi针植入后，用持针钳夹住导针，用锤子再打入约1cm。
如何使用扩张器、开口器和丝攻带丝攻的扩张器（图13.4）可以缩短手术过程。
如果关节突关节增厚，丝攻插入较困难。可先用空心开口器开口。
选择丝攻尺寸时，应该考虑到骨质疏松的情况，选择小一号的丝攻。如果我们选用直径6.5mmPPS，一般使用5.5mm丝攻。使用45mm长度时，丝攻攻入约30mm。
随着椎弓根硬度的增加，丝攻尺寸逐渐增加，用4.5mm丝攻攻丝后，使用6.5mm直径丝攻。攻入长度与PPS长度相同。
PPS植入困难当PPS滑丝无法插入时，应该再次攻丝。术前应该使用CT扫描评价椎弓根和椎体上缘的硬度（图13.5）。毫无疑问，术前应根据CT影像确定椎弓根钉的直径和长度。
植入S1螺钉时，脑子里必须记住由于前凸的关系，L5和S1的螺钉可能会靠得很近。在L5-S1节段手术时，应选用小直径的螺钉延伸器。S1钉植入方向应由是由尾端朝向骶骨岬。也可以考虑通过髂骨植入螺钉（图13.6）。这时，用髂骨凿在髂骨凿出弧形口，用小扩张器作指引。
为增强螺钉固定力，可使用羟基磷灰石或骨水泥加强椎体。特殊螺钉正在开发中。微创手术首选短节段融合。
选择棒置入困难目前有多种连接棒可用（图13.7）。主要方法分为2类：抓持棒边缘和抓持棒中央。前者易用于多节段稳定，后者用于腰椎前凸区域的单节段下腰椎稳定术式。
如果棒无法连接螺钉，应该是有东西使棒抬高阻止了插入。如果螺帽无法拧入，可以使用复位器。复位器主要是用来使棒连接到螺钉上，而不是用来复位。使用强力复位器可能会使螺钉拔出，应该避免。由于螺钉和棒的连接是看不到的，应该根据手上手感仔细调整。
每个系统预弯棒的弧度都不一样，不能过分依赖，应该在使用之前再弯一次。
应该检查棒的边缘对筋膜的压迫。棒置入后，使用黏膜剥离器把卷入的筋膜去除。
经皮钩的改进对骨质疏松等引起的假关节进行短节段融合稳定手术需要使用钩。尽管开放系统的偏距钩可以用在胸腰交界处（图13.8）但在腰椎区域就不适用了。经皮钩正在开发中，钩的形状和偏距大小正在研究中式。
腰骶部稳定术Ito等[4]的报告很有用。可以在导航引导下轻松正确的植入S1、S2或髂骨螺钉。经皮植入技术可以治疗AO分型的C型骨盆骨折，提供稳定固定。然而，因为PPS很难与L5通过棒连接，使用改良Galveston技术，把L3和L4连接到髂骨。
多节段稳定术的要点根据螺钉延伸器的排列进行连接棒的矢状面和冠状面的预弯，夹住棒的一端插入（图13.9），一手握住棒的一端，另一手握住并旋转螺钉延长器。直视下确认棒通过了螺钉延长器。
插入遇到困难时，再次检查PPS的高度，换个方向再插入。
为了更加有效地矫正排列，需要破坏关节突关节，去除椎间盘。
关节突关节融合技术作者发明了一项技术，使用13mm管道和骨凿破坏关节突关节（图13.10）。然而，非直视下使用会引起出血。通过管道可以用电刀止血，也可以使用可吸收止血纱布填充止血。
工具损坏的问题空心工具尖端比较脆弱。我们碰到螺钉延长器、丝攻和螺丝刀尖端断裂的情况。由于断裂不会有前兆，每次使用后应该进行检查。另外，使用大约50次后，应该更换工具。
结论安全快速进行微创脊柱稳定术的关键是了解系统的结构，提高手术技术。除了术前准备，包括适当的手术床和手术体位，人员的培训也是必需的。而且，最重要的是用工具的尖部触及骨和软组织，并用尖端感觉。经皮内固定系统正在持续开发中。预期将来会有广泛的应用。我们需要开发适合亚洲人的系统。
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