01.病史与主诉
患者女，62岁，因半月内咯血2医院呼吸科就诊。
现病史：患者半月前无明显诱因下出现咽部不适，伴咳嗽咳痰，咳暗红色粘痰2口，患者无发热畏寒，无盗汗，无胸闷气促，无胸痛，无声音嘶哑，无吞咽困难，无恶心呕吐，无腰背部酸痛，无腹痛腹泻，无四肢关节肿痛、无皮疹等不适，当时未予重视及就诊。
4天前患者无明显诱因再次出现咳嗽咳痰，咳暗红色血痰4口，量约10ml，伴咽痛，伴乏力，偶有头晕，无发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无体重减轻等不适。
既往史：
1.患者高血压病史2月，血压最高/mmHg，平素予缬沙坦氨氯地平1#qd控制血压，自诉血压控制可。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。
2.乙肝小三阳病史10余年，否认甲肝、结核等传染病史。否认重大手术外伤史，否认青霉素、头孢等药物过敏史。否认烟酒史。
3.母亲高血压病史，弟弟高血压、糖尿病病史，否认其他家族遗传病史。
02.入院检查
体格检查：
体温36.3℃，神清，气平，口唇无绀，气管居中。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿啰音，未闻及明显哮鸣音。心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及。双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。血压/73mmHg。
血常规、生化及其它检查：
1.血常规：白细胞计数6.65*10^9/L,中性粒细胞百分率63.4%
2.炎性因子：C反应蛋白0.80mg/L,降钙素原0.ng/mL,白细胞介素62.pg/mL,红细胞沉降率测定3mm/H，血清淀粉样蛋白4.86mg/L。
3.T淋巴细胞：CD.6%,CD.4%,CD4/CD81.4。
4.肿瘤标志物：糖类抗原.30U/mL↑，余均阴性。
5.支气管镜检查：右肺上叶、中叶见少许脓性分泌物，未见新生物。
6.病原学检测：新型冠状病毒抗体阴性；真菌(1-3)-β-D葡聚糖10pg/mL；内毒素.10pg/mL↑；隐球菌抗原(定性)阳性(+)；痰抗酸杆菌涂片阴性；结核分枝杆菌IgG抗体阴性,结核分枝杆菌IgM抗体阴性；呼吸道九项感染病原体抗体：军团菌弱阳性，余均阴性。
7.胸部CT:两肺散在感染性病变，请结合临床检查除外结核感染；主动脉及部分冠脉硬化。
图1胸部CT示两肺散在感染性病变
临床诊断：
肺部感染（隐球菌？），高血压3级，轻度贫血；
03.进一步检查与诊治
入院后予莫西沙星积极抗感染,并予止咳化痰等对症治疗，科室讨论排除手术禁忌后于行全麻下电子支气管镜检查+肺泡灌洗术,灌洗液抗酸杆菌涂片阴性,灌洗液细胞计数提示中性粒细胞为主,同时送检灌洗液至微远基因进行IDseq检测。2天后，报告回报检出墨西哥诺卡氏菌（Nocardiamexicana）条，高度提示诺卡菌感染。
临床复查隐球菌抗原提示阴性，考虑诺卡菌感染并予复方碳胺甲恶唑诊断性治疗,服药后患者无明显不适。治疗5天后，患者病情稳定，无咳嗽咳痰,无咯血,无发热。双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音，准予出院。两周后患者回院复查，患者CT下显示病灶已明显吸收。
图2患者治疗后CT显示病灶明显吸收
04.经验与体会
诺卡菌是一种腐生需氧菌，在土壤中广泛存在。既往肺和播散型感染中分离出的大多数诺卡菌为星形诺卡菌。目前已经知道的绝大多数菌种与人类疾病相关，但临床实验室很难进行准确的菌种鉴定。肺炎是诺卡菌病的最常见类型，呈现亚急性起病。患者通常咳嗽明显伴少量浓稠痰，咳血不常见。
本案例中患者有高血压病史，乙肝病史，使用mNGS检出一种少见的诺卡菌—墨西哥诺卡氏菌。关于该菌的首例病例报道见于年的JMM杂志。报道案例中61岁女性患者有高脂血症与支气管扩张，干咳6月余，后培养阳性后，使用16SrRNA鉴定该菌。因此，该案例帮助临床排除了隐球菌感染，展示了mNGS在罕见/少见病原体或特定菌种鉴定方面的诊断价值，为临床快速明确感染病因，针对性诊断提供了重要价值。
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都有一位亟待救治的病患。
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