医师简介
袁红斌教授
海军医院
麻醉科主任
围术期管理特点
复杂脊柱畸形矫正术具有如下特点：患者多合并气道畸形，通气困难发生率高；手术创面大、创伤大、失血多、持续时间长，患者容易在围术期发生凝血功能紊乱；手术操作对患者的神经功能干扰明显，神经损伤发生风险大；患者术后低蛋白血症及肺水肿发生率高；术后发生的中重度疼痛对患者的血流动力学和胃肠功能可能产生一定的影响。
临床医生对于复杂脊柱畸形矫正术应当建立围术期管理理念：
初诊——评估手术指征和麻醉安全性；
术前——注重改善患者情况，提高患者的体质指数（BMI）和用力肺活量（FVC）、降低Cobb’s角、治疗其他合并症；
手术——注意控制创伤应激、缩短切口暴露时间、减少异体输血量、减少或避免操作损伤；
麻醉——注意镇静镇痛药物对患者造成的影响，做好容量管理、保护性肺通气，避免低血压、低体温、恶性高热（MH）等情况的发生；
术后——进一步防治手术并发症，避免脊髓损伤。
精准麻醉要点
复杂脊柱畸形矫正术精准麻醉的实施离不开以下方面：①术前对患者的肺功能进行评估与功能改善，术中应用保护性肺通气策略；②术前对患者的心功能进行评估，术中结合血流动力学监测和目标导向液体治疗（GDFT），减少对患者心功能的影响；③进行凝血功能的监测与调控，并采取合理的血液保护措施；④进行麻醉深度和神经电生理监测；⑤术前进行MH风险评估，术中进行体温监测，制定恶性高热预警及预案；⑥术前进行疼痛与镇痛需求评估，术中和术后充分镇痛，并及时处理疼痛相关并发症。
要点1术前准备与评估呼吸功能的术前准备与评估是此类手术重要的准备环节之一。如果患者的用力肺活量（FVC）过低需要提前训练矫正；条件允许应通过CT三维重建直接测定肺容积，明确支气管发育情况、是否扭曲受压、是否合并肺部异常病变等问题。对于脊柱侧凸患者，下述情况会影响患者的呼吸功能：Cobb′s角≧90°、顶椎（脊柱侧凸中侧方移位最远的椎体）位于T4～T8、年龄＜10岁、受累椎体数目7个。一项发表在《中华医学杂志》的研究已经证实，当顶椎位于胸段时，对患者呼吸功能的影响要明显大于腰段。
当脊柱侧凸影响患者呼吸功能时，就需要在术前进行肺功能重建训练。术前肺功能重建训练包括颅骨Holo牵引（牵引力最大为患者自身体重的1/3～1/2，12小时/天，持续1～3个月），其可以很好地提高患者的胸廓高度；严重呼吸功能不全可使用双水平式呼吸道正压呼吸（BIPAP）支持，其具有复张肺泡、改善有效通气量、纠正低氧及二氧化碳潴留的作用；进行呼吸训练如缩唇训练和吹气球训练，可以锻炼呼吸肌、改善通气能力。
要点2疼痛的精确管理复杂脊柱畸形矫正术切口大、创伤大，除切口本身导致的疼痛外，截骨、矫形、肌肉和神经牵拉都可导致严重疼痛，而且患者多为青少年，青少年患者易躁动，因此，这类手术的疼痛管理要求很高，麻醉科医生可以根据术前影像学资料及基因检测药物代谢酶结果指导围术期阿片类药物的精准使用，从而实现围术期精确的疼痛管理。同时，麻醉科医生可以采用多模式镇痛方案，合理用药，并注意镇痛药物对患者呼吸功能的影响。
如何根据术前基因多态性检测实现围术期疼痛精确管理？依据海军医院麻醉科的统计数据，CYP3A4的SNP位点与手术24小时内疼痛的敏感性相关，麻醉科医生可以在基因多态性检测的基础上，进一步通过影像学参数分析来指导脊柱侧弯患者阿片类药物的个体化治疗。
CYP3A4的SNP位点存在野生型（GG）、突变杂合子型（GA）、突变纯合子型（AA），突变纯合子型对于阿片类药物的代谢减弱是最明显的，即术前基因检测显示患者CYP3A4是突变纯合子型，那么这类患者在围术期使用阿片类药物时就应该减量。
如何结合影像学检查实现围术期疼痛精确管理？CT、MRI检查可以评估椎管狭窄和脊髓压迫的严重程度，全脊柱X线平片可用于观察脊柱的失衡程度并测量Cobb′角、手术融合节段、术中截骨方案。海军医院麻醉科开展的研究表明，Cobb′角＞50°患者的术后疼痛评分要高于Cobb′角30～50°的患者，即Cobb′角越大、术后疼痛评分越大，镇痛药物剂量也要相应增加。
要点3循环管理复杂脊柱畸形矫正术术中应进行GDFT，对于生长发育差、胸廓严重畸形、心肺功能不全的患者应该采用Vigileo监测。现有的临床证据不足以证明，晶体液和胶体液之间的相对利弊，但是复杂脊柱畸形矫正术这样的大型手术，实施精确的液体治疗确实可以改善患者预后。一项发表CriticalCare的研究就表明，术后并发症的减少和住院时间减少与GDFT的使用有关。
要点4体温监测与保护复杂脊柱畸形矫正术中的体温监测与保护也很重要。全身麻醉持续时间超过30分钟和手术持续时间超过1小时的患者都应常规监测体温。
在复杂脊柱畸形矫正术中，积极采取各种保温措施，可以降低低体温和围术期并发症（寒战、麻醉苏醒延迟、切口感染、心肌缺血和心功能紊乱、药效延迟或发生改变、凝血异常、死亡率增加等）的发生。
海军医院麻醉科采用以下综合措施防止围术期低体温：体温监测采用一次性鼻咽温度传感器；室温控制在22～25°C，低体温高危手术建议设置室温为25°C；使用恒温温箱加热手术冲洗液、电切灌洗液等；低体温高危患者使用主动加温设备。
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