脊柱肿瘤是脊柱外科最难处理的疾病，脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%～10%，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱见到，如骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿，而转移性骨肿瘤则占脊柱肿瘤半数以上。
近些年来，脊柱肿瘤的发生率有逐年增高的趋势，随着外科理念的进一步成熟，对于脊柱原发性肿瘤，外科治疗仍为目前最有效的治疗方式，而对于脊柱继发性肿瘤，越来越多的研究发现早期外科手术方式可以有效地改善患者的生存质量，延长了患者的生存期。
一
分类从来源上，脊柱肿瘤可分为原发性及转移性两大类。其中转移性肿瘤占脊柱肿瘤的大多数。
骨转移性肿瘤指原发于骨外的恶性肿瘤，通过血行、淋巴等途径转移至脊柱，并继续生长。约40%以上死于恶性肿瘤的病人发生脊柱转移。其中最容易发生脊柱转移有乳腺癌、肺癌、前列腺癌。转移途径主要为血行，少数为淋巴道转移。
原发性骨肿瘤相对较为少见，仅占所有肿瘤发病率的0.4%。原发性骨肿瘤可进一步分为原发良性肿瘤和原发恶性肿瘤(见表)。其中骨巨细胞瘤近年来已被归为一种有潜在恶性的肿瘤。
二
脊柱肿瘤的分期脊柱肿瘤的正确分期不仅有助于治疗，对判断预后也极其重要。
正确分期应强调临床、影像和病理的三结合。
随着脊柱外科技术的进展，用于肌肉骨骼肿瘤的Enneking分期系统被引入了原发性脊柱肿瘤的治疗，其目的是通过系统的分期能判断肿瘤的生物学行为，并确定手术方式及范围。
自年起3个国际国瘤机构(RizoliInstitute、MayoClinic、UniversityofIowaHospital)提出了一种新的分类方法-WBB分期（Weinstein—Boriani—Biagini）。
而在脊柱肿瘤中，近些年，有些学者将肿瘤学的治疗概念比如病人全身状况、预后相关联引入脊柱转移性肿瘤的手术治疗中，Tomita等建立了一种脊柱转移肿瘤的评分系统。
1Enneking分期2WBB分期
（1）在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区，其中4-9区为前部结构，1-3区和10-12区为后部结构；
（2）由浅表向深部分为５层，即Ａ（骨外软组织）、Ｂ（骨性结构的浅层）、Ｃ（骨性结构的深层）、Ｄ（椎管内硬膜外部分）和Ｅ（硬膜内部分）；
（3）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。
3Tomita分型
年Magerl等提出单一后路切口进行全脊椎切除，虽然实现了脊髓的有效减压，但不是整块（enbloc）去除，而是一块一块去除（Piecemeal）。
因为脊柱手术显露困难，比邻结构复杂，临近大血管和内脏器官，既往所行手术大部分是刮除、囊内切除或是逐块去除。
为尽可能避免手术造成的瘤细胞污染，以及由此而进一步造成的预后不良，Tomita设计出了一种更积极的手术方式：单一后路的全脊椎整块切除（totalenblocspondylectomy，简称TES）。
为此而将脊柱解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；进而按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进)：Ⅰ－Ⅲ型属间室内，Ⅳ－Ⅵ型属间室外，Ⅶ型为多发或跳跃性病灶。即：
A病变局限在椎骨质内
Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3）
Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）
Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）
B病变累及椎骨外
Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4）
Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5）
Ⅵ型：累及相邻脊椎
M-Ⅶ型：多发或跳跃性病灶
Tomita评分：
三
诊断依据1临床表现多以疼痛、神经功能损害、肿块、病理骨折等情况出现，也可偶然体检发现。恶性、发展迅速者可出现全身症状，但比较少见，如多发骨髓瘤可伴有发热、乏力、消瘦等。转移瘤患者大部分有原发病灶的症状，但也有部分患者原发灶较小甚至找不到。询问家族史、既往史、合并症等。
2影像学检查目前常用的影像学诊断方法有X线、CT、MRI、骨扫描、PET/PET-CT等。影像学检查能够提供精确的局部解剖特征等信息，判断远隔转移和治疗后的局部复发情况。
（1）X线：常规检查，但敏感性较低，一般认为椎体破坏超过30%～50％才能在X线片上发现骨质破坏。
椎弓根受累时恶性肿瘤的特征之一，在X线片上表现为猫头鹰眨眼征。X线片上可以有三种表现：溶骨型、成骨型和混合型，前者最多，成骨型在X线片上更易被发现。
X线片易于发现压缩和爆裂骨折，并可以发现在负重状态下的脊柱畸形，动态的屈伸位X线片还可用于判断脊柱不稳定，可以在随访复查时作为其他影像学检查的良好补充。治疗过程中出现新的骨质硬化往往是对治疗反应良好的表现。
（2）CT：敏感性优于X线片，可发现X线片上不易清洗观察的部位，如肋骨、胸骨等。
CT主要的优点在于可明确骨皮质及小梁的微小破坏，能准确显示椎体的溶骨性或成骨性病灶，以评估病理性骨折及不稳定的发生。
CT可显示肿瘤侵入硬膜外腔或椎旁软组织，还可以通过重建为手术方案提供更加详细的信息。其缺点是放射线剂量较X线片高，且易受到金属内植物的干扰。
（3）MRI：MRI具较高敏感性和特异性，可以发现大于3mm的病变。可显示整个脊椎、硬膜外腔以及椎旁的肿瘤；当肿瘤侵入椎管后，MRI能够准确反映出脊髓、神经根受压的节段和严重程度。
（4）骨扫描：优点是能够对整个骨骼进行扫描，并成像在一张图片上，敏感性高。但由于骨扫描反映成骨细胞活性而非肿瘤细胞的增生，因此骨扫描的特异性不高。
当病变仅破坏骨质而没有或仅有很少成骨时，骨扫描显示阴性结果，可见于多发骨髓瘤、小细胞肺癌及肾癌转移。病理骨折也可呈阳性结果。
（5）PET-CT：与常规PET相比，PET-CT提高了病变定位的精确性，有利于对PET图像作出更好的解释，减少PET的假阳性与假阴性。
PET-CT实现了分子影像与解剖影像的同机融合，提高了诊断的特异性和准确性，符合临床影像学诊断“四定”(即定位、定性、定期和定量)的原则，但缺点是费用高昂。
3实验室检查
一般在正常范围。少数患者可出现血沉增快、贫血、碱性磷酸酶增高。转移瘤中可能出现肿瘤标志物异常，如CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、CA、CA、PSA（前列腺特异抗原）等。
4病理活检分为切开活检和穿刺活检。前者损伤大、出血多、小病灶不易精确取材。影像学技术及穿刺针设计的进步可以使活检更加安全准确。切开活检的应用明显减少，仅用于穿刺活检失败时。
CT引导下经皮穿刺活检目前已被公认为脊柱病变术前获得病理诊断的最佳方法，活检阳性率94.60%，手术后病理证实活检符合率95.62%。如脊柱肿瘤含有椎旁软组织肿块，也可行超声引导下穿刺活检。
四
治疗根据临床症状、一般健康状况、影像学检查结果、骨组织活检等制定治疗方案，通常需要手术联合非手术治疗。
如果需要放疗或化疗，可能要找肿瘤科医生就诊。早期诊断与治疗对脊柱肿瘤十分重要。如果未被诊断出来，肿瘤造成的损害可能变为永久性的。
1非手术治疗有时如果没有明显的症状，需要观察肿瘤的生长情况。定期进行影像学检查，比如MRI。因生长部位不同，并不是所有的脊柱肿瘤都可手术切除。背部支具或束腹带可能有助于保持脊柱稳定性，同时可减轻疼痛，可能需要定制以适合不同个体。
激素药物比如类固醇用于减轻可能引起压迫的脊髓水肿，而为缓解症状，可能需要临时或长时使用药物，特别对于淋巴瘤、精原细胞瘤及尤文氏瘤有显著治疗作用，特别对于前列腺癌和乳腺癌有敏感作用。
关于激素的使用，Sorensen等人发现与单纯放疔相比，放疗之前给予转移瘤硬膜外脊髓压迫症MESCC患者高剂量类固醇治疗，在3-6个月明显改善转移率。但是，Maranzano等质疑是否需要给MESCC患者使用类固醇，采取放疗而不使用类固醇治疗MESCC患者，结果发现所有患者表现出神经功能状况改善或停止恶化，且85%的患者的疼痛评分得到改善。
双膦酸盐类药物更常用于治疗骨质疏松症，也可以用来治疗引起脊柱骨质破坏的肿瘤。其机理在于能结合骨组织表面的药物，能阻断破骨细胞介导的骨吸收，并能降低肿瘤引起的溶骨反应。
在中重度骨痛的情况下，通常被用于联合止痛，可以减少如病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等不良反应。栓塞这个术语意思是将肿瘤的血供阻断，通过灼烧血管实现，很多类型的脊柱肿瘤可用这种方法治疗。
如果原发肿瘤是恶性的或癌肿，可使用化疗。化疗也用于从身体其它部位转移而侵犯脊柱组织的继发性肿瘤。对于全身化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、骨髓瘤、精原细胞瘤和神经母细胞瘤，化疗可作为一线治疗方案。
放疗是治疗脊柱转移癌的重要方式之一。淋巴瘤、骨髓瘤和精原细胞瘤对放疗敏感，乳腺癌、前列腺癌对放疗中度敏感。放疗的目的有局部治疗、防止病理性骨折、缩小瘤体等作用。脊柱立体定向放射治疗（SRS）是种新的治疗方式，可准确将高辐射剂量涉嫌投射到靶肿瘤，在其周围形成低辐射剂量而不破坏临近正常结构。
干细胞移植可用于侵袭性肿瘤，如尤文氏肉瘤。
2手术治疗对于良性的脊柱原发性肿瘤，手术可能是唯一的治疗方法。尽可能彻底切除肿瘤组织，不要引起神经症状。减压的意思是去除脊髓、神经根周围的骨以消除这些结构带来的压力。
术中神经损伤因新技术的使用而减少。这些技术包括超声吸引器和显微手术。超声吸引器使用声波破坏肿瘤，并将肿瘤碎片吸除。显微手术使用显微镜使手术部位看得更清晰，从而减少了对周围健康组织的损伤。
如果因为肿瘤的切除，脊柱需要固定或融合，就需要使用金属内植物，包括金属板、融合器、棒、螺钉等，并通过骨移植或骨水泥保护骨组织。
对于脊柱转移癌，Tomita等人将肿瘤学的治疗概念引入脊柱转移性肿瘤的手术治疗中，认为手术治疗的原则应与病人的全身状况、预后相联系。具体评分可见前面叙述的Tomita评分。
主要依据原发肿瘤病理分析、脏器转移分级、骨转移分级三种预后因素组成。其治疗策略及目标也根据生存期及控制程度选择手术方式诸如广泛切除、边缘切除、病灶内切除或行姑息性手术甚至是非手术支持治疗。
而Harrington依据脊柱转移肿瘤骨性结构的破坏程度和神经损害将其分为5种类型，1.无严重神经损害；2.累及骨性结构但无椎体塌陷及不稳；3.重要神经功能损害，但无明显的骨性结构破坏；4.椎体塌陷或不稳，伴明显的神经功能损害；5.椎体塌陷或不稳，伴明显的神经功能损害。
建议对前三型病人实施非手术治疗，如化疗、放疗及激素治疗；若第三型病人脊髓受压并且肿瘤对放疗敏感，可行手术治疗；对第4、第5型病人可行手术治疗。
脊柱肿瘤外科手术治疗要特别注意肿瘤完全切除不留残余和术中瘤外操作避免手术种植。脊柱肿瘤因脊柱周围毗邻重要结构，还需要保护椎管内的脊髓和神经。
肿瘤enbloc切除是指肿瘤包膜外的整块切除，此处可以延伸出椎体enbloc切除、脊柱后部结构enbloc切除。
全脊椎整块切除术（Totalen-blockspondylectomy，TES），由于要保护脊髓，只能在椎弓根处切断，最大程度地实现大块切除。因此，TES手术其实是脊柱肿瘤的两块切除，而非真正意义的整块切除。
这些概念提出的最重要的目的就是指导手术，尽量做到全切和瘤外操作。意大利Boriani的瘤外整块切除和日本Tomita的经椎弓根分为前后两块切除（TES）均可以达到以上目的，下图节选Tomita的手术策略和实例。
3康复
（1）非手术的康复
长期随访，定期进行实验室和影像学检查，定期进行疼痛管理。
理疗有助于平衡能力、力量、行走、协调能力的恢复。
作业疗法有助于恢复日常生活能力，比如穿衣，洗浴和辅助生活。
如何使用支具方面的指导，也需要正确负重和活动方面的指导。
（2）术后康复
手术后住院天数取决于你需要做何种手术。
术后，应按医嘱进行坐立和行走等活动，同时要求不做脊柱的伸屈活动。
在起初的康复阶段，负重是有限的，术后要求病人使用支具或束腹带来辅助稳定性。
术后常需要进行放疗以杀死残留的肿瘤细胞，通常在术后1~2周进行。放疗每天需要15~20分钟，共2~6周。
术后预期需要2周到数月的时间康复和改善症状。
在康复过程中，你需要疼痛管理，可能需要更长时间的基础镇痛治疗。
理疗和作业疗法有益于恢复失去的力量、协调能力和其他技能。
定期随访，进行实验室和影像学检查。
有时肿瘤会复发，需要再次手术切除。
教授、主任医师、医学博士，博士生导师，海军医院医院院长兼骨外四科（骨肿瘤外科）主任。享受国务院政府特殊津贴。现任全军骨科专委会副主任委员、中华医学会骨肿瘤学组副组长等职务。专业特长：脊柱肿瘤及伤病外科。
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