作者：省二风湿科
来源:医院风湿免疫科
强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是以脊柱中轴关节炎症为主的风湿性疾病，但部分以外周关节和（或）肌腱端受累为首发症状的患者，在病情早期阶段可能并无典型腰背疼痛、晨僵症状，常常被误诊、误治，导致患者数年后出现腰背部的症状才得以确诊，虽然此时诊断相对早期来说较为容易容易，但病情往往已进入中晚期，甚至已致残，治疗相当棘手。充分认识AS外周关节和（或）肌腱端表现的临床特征，对于减少以外周关节起病的AS误诊、漏诊至关重要。
强直性脊柱炎的外周关节受累
据文献报道，有20%-45％的AS患者首先有外周关节病变，数年后才出现腰背痛。外周关节肿、痛常较明显，以膝关节及踝关节受累居多，肩、肘及手、足小关节偶有受累。在外周关节症状出现后，大部医院的内科、针灸科、推拿科、神经科，按风湿性关节炎、骨质增生、类风湿关节炎、化脓性关节炎或关节结核治疗，病情一直未能控制。直至出现腰痛及活动受限，放射学检查发现典型的骶髂关节炎改变时方才确诊为AS，这些患者常常错过了早期诊治的最佳时机。
从发病的外周关节来看，较为常见的有膝关节与踝关节，也有少部分患者累及肩关节、胸锁关节甚至趾（指）间关节。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，非对称性下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。AS的外周关节在整个病程中均可出现，但大多出现在发病早期，可表现为关节的肿、痛及活动受限，部分患者可出现关节腔积液，受累的关节较少出现骨质破坏或残疾。当然，髋关节受累除外，但通常髋关节在分类上一般认为不属于外周关节。
强直性脊柱炎的肌腱端受累
肌腱端也叫肌腱韧带附着点，是韧带及肌腱在骨表面附着的部位，肌腱端炎是以肌腱端为中心的组织变性和非感染性炎症病理改变，是AS及脊柱关节炎的病理基础。就本质而言，AS的中轴关节及外周关节病变均起源于肌腱端炎，而本节仅讨论AS患者非外周关节受累的肌腱端炎，如足底筋膜、跟腱端、大转子及髂棘受累。
跟腱端炎常表现为足跟持续而顽固的疼痛，伴或不伴肿胀，局部皮肤潮红，皮温高，可为单足或双足受累。与腰痛等中轴关节受累不同，跟腱端炎所引起的肿痛可在活动时出现，如上下楼梯、跳跃甚至步行时更加明显。若跟腱端炎持续出现或反复发生，足跟部可逐渐变厚，在创伤或剧烈运动时甚至可出现足跟撕裂，使足部活动受限。
足底筋膜炎在AS患者中也较为常见，常表现为足底肿痛，步行受压时明显，休息可缓解，严重影响患者生活质量。
强直性脊柱炎患者外周关节及肌腱端受累的特点
以外周关节和（或）肌腱端为首发症状的AS患者有以下临床特点：①患者多以青年男性为主，发病年龄越小，全身症状越重。②起病多较急，发热等全身症状发生率较高，血炎症指标中的C反应蛋白、红细胞沉降率、γ-球蛋白常常升高。③大都伴有1个或1个以上的关节痛，半数以上或在病程早期或在病程中出现腰痛尤是下腰痛，夜间明显。④20岁以下患者多有髋关节受累。因此，青少年在出现无明原因以外周关节和（或）肌腱端（肿）痛为首发症状未能排除AS时，即使没有腰痛的症状，仍应完善骶髂关节X光片、骶髂关节MRI及其他相关检查，避免漏诊、误诊。
然而，由于青少年生长发育的特点，骶髂关节在13岁以前尚未发育成熟，而腰椎方形锥体在17岁以后才发育完善。因此，13岁以前的儿童AS患者典型的X线改变阳性率低，往往在15-17岁后才能确定。所以，即使考虑到以外周关节和（或）肌腱端疼痛为首发的AS的可能，对于青少年AS患者，早期诊断依旧存在一定的困难。因此，对于以外周关节和（或）肌腱端炎表现为主的青少年AS患者，诊断应综合考虑，不能过分的强调骶髂关节的X光表现，如果按AS的纽约诊断标准来进行诊断，其漏诊率将会大大增加。
总之，早期正确认识以外周关节和（或）肌腱端受累为首发症状的AS的临床特点，具有重要的临床实用价值及社会意义。临床医生应重视早期诊断，特别是青少年患者的早期诊断，不要拘谨于某一种诊断或分类标准，应综合患者临床表现、辅助检查结果甚至家族患病情况等进行综合考虑，严防误诊误治，争取做到早期诊断、早期综合治疗。
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