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原文标题：Shortfusionstrategyforthoracolumbarandlumbaradolescentidiopathicscoliosisusinganteriordual-rodinstrumentation.
原文作者：H.Sudo:Datacollection,Dataanalysis,Writingthepaper.K.Kaneda:Performedsurgeries.Y.Shono:Datacollection.N.Iwasaki:Dataanalysis.
原文出处：BoneJointJ;98-B:–9.Received16June;
沈建雄教授点评前路手术治疗青少年特发性脊柱侧凸的胸腰弯或腰弯（PUMCIIC或Lenke5C型），具有去旋转好、融合节段短，保留了更多的腰椎活动节段的优点。上世纪七十年代前后，Dwyer医生、Zielke医生，运用椎体钉进行前路矫形固定，取得较好的临床效果。由于前路固定棒直径细、强度差，断棒拔钉及假关节发生率很高。上世纪八十年代后改用直径1/4’的硬棒或双棒后，断棒假关节的发生很少出现。
本文作者对运用双棒短节段前路矫形和融合活动胸腰弯或腰弯进行总结，发现前路双棒固定和融合可以较传统的前路融合（端椎到端椎）远端节省一融合椎（多保留一活动的腰椎单元），当然在矫形率方面较传统的端-端融合略少，但在生活质量指数方面无明显区别。
随着椎弓根螺钉的广泛运用，前路短节段固定融合手术开展的越来越少。然而前路手术对椎旁肌影响较少，融合节段相对较短的优点依然存在，或许在将来，通过微创手术的方法，运用可吸收材料进行前路固定和融合，可能更好地减少患者创伤，保留更多的脊柱与肌肉的功能。
我相信前路短节段固定融合手术会再次发挥作用。
骨今中外
文献正文使用椎弓根钉对胸腰椎和腰椎(TL/L)青少年脊柱侧弯（AIS）行后柱融合（PSF）的手术结果已多有报道。而前路融合术（ASF）所需的融合节段相对后柱融合会更短，而且可保留后方肌肉组织的完整。Sudo等人对TL/LAIS前路双棒矫形手术进行了长期的随访，结果显示前路手术在这方面的治疗是有效的。治疗AIS理想的手术方案是：在维持脊柱的稳定和椎体平衡基础上矫正畸形，并保留尽可能多的远端节段活动度。其中对远端融合椎（LIV）的选择被证明与术后结果密切相关，选择不当可导致活动度过度丢失以及脊柱活动失衡。但目前还很少有文献研究前路融合术（ASF）中远端融合椎（LIV）的选择问题。LIV在TL/L前路融合矫形中的长期影响尚不明确。
此研究的目的是为了验证：能否通过前路双棒融合术进行TL/L的短节段融合矫形术（即将LIB确定为比传统下端椎（LEV）更高1个节段），以作为一种治疗AIS的可行方案。
2患者与方法研究回顾了2例诊断为Lenke5C型的胸腰椎或腰椎AIS患者，平均年龄21.4岁。手术平均年龄14.4岁（11-19岁），平均Risser征分级为.1级（2-5）。这些患者在-年间接受了前柱双棒椎体融合术或传统融合术治疗，平均随访时间为21.4年（16-27年）。其中两例病例未完成最后随访，在余下0例中有1例患者采用传统方案，即LIV为传统的下端椎（LEV）(设为EV组)，余下17例则采用短节段融合方案（S组），LIV位于LEV以上一个椎体。
在术前、术后以及随访终止时分别拍摄长节段站立位正、侧位片。记录术前弯曲相侧凸的柔韧性、胸腰椎和胸椎冠状面以及矢状面的Cobb角。术前确定下端椎（LEV），并通过骶骨中央垂线与颈7垂线比较冠状面的偏移距离确定测量冠状面平衡。矢状面平衡通过颈7铅垂线与骶1椎体后凸角间的位移来获得。通过测量上端椎或下端椎LIV到骶骨中央垂线的距离来确定上端椎偏移（AVT）和下端融合椎LIV偏移。根据Nash-Moe法对上端椎旋转(AVR)和下端融合椎LIV的旋转程度进行评级。LIV的倾角为其下端终板与水平面的夹角，并测量下端椎椎间盘夹角。L4倾角为L4椎体下终板与水平面夹角。在最终回访时所观察到的融合节段以下出现的椎间隙狭窄、硬化、骨赘形成等退化表现均予记录并分级。（退行性腰椎间盘评分系统1-4级）。手术时间、失血量以及SRS-22评分都被记录下来。
手术技术固定范围包括胸腰椎侧凸全程，自上端椎到下端椎，LIV为在bending相中下端在水平面未出现明显旋转的椎体。短节段融合主要用于胸腰椎弯具有较大柔韧性或中立椎位于LEV的上一椎体。上端固定椎体通过胸椎代偿性弯的柔韧性来确定。活动度小于50%-60%认定为结构性侧弯。
术后大部分患者无需佩戴矫形支具，仅有少部分患者为了矫正残余非结构性侧弯而佩戴4-6个月矫形器来矫正代偿性弯和躯干不平衡。
4结果（统计数据见文献原文）EV组术前平均胸腰椎侧凸活动度为67.6%，S组为81.4%。两组间手术时年龄、Risser征、随访时间以及术前Cobb角均无明显差异。EV组的术前主弯的Cobb角为57.9°（术后5.2°），S组为5.8°（术后9.9°），终末随访中EV组为7.5°，S组14.2°。两组间各时间点比较胸弯Cobb角平均值以及冠状面平衡均无明显差别。术前及术后的AVT和AVR组间比较无统计学意义。
在远端固定节段中，术前EV组的LIV倾角明显高于S组，但术后两组间并无明显差别。然而到了终末随访中，S组反而明显高于EV组。LIV侧方位移的平均值在两组间都是相似的。术前LIV旋转S组更高，然而术后以及终末随访中两组间并无明显差别。术前EV组的LIV椎间盘角明显高于S组，然而术后以及终末随访中两组并无差别。L4倾角在两组的各时间点中并无显著差别。胸椎前凸、腰椎后凸以及整体矢状面平衡两组均类似。
终末随访时在平均矫正率方面，EV组更高。而在矫正丢失上两组未见明显差别。平均手术时间EV组为.8分钟，S组为.分钟。退行性变评分和SRS-22评分中两组并无显著差别。
部分数据展示：
5病例展示病例1：EV组，患者，女，14岁。T11-L胸腰椎弯70°，bending相中Cobb角5°，主弯活动度为50%（Figs1a-1c）术后Cobb角为10°，2岁时随访为1°。（Figs1d-1e）
病例2：S组，患者，女，17岁，T11-L4胸腰椎弯，术前Cobb角65，bending相中Cobb角为10°，活动度为85%。（Figs2a-2c）L作为LIV，术后主弯Cobb角为10°，2岁时随访为20°。
6讨论总的来说目前无论使用前入路或后入路，首先考虑的都是自上端椎到下端椎的融合，如果下端椎为L4，则融合至近端1个椎体。在这种情况下LEV-1就被认定为LIV。在一些行后路椎弓根钉融合的病例中，当下端椎出现大于2级的旋转或者出现相对CSVL明显的侧方移位时，那么LEV+1为LIV。
然而，对于胸腰椎侧凸的前路治疗中如何选择LIV的研究还比较少见。Satake报道中认为纠正LIV横移可在术后显著纠正LIV旋转。KOller发现术前患者胸腰椎主弯在弯曲相20°、术前拍片主弯50°，将LIV选定与稳定椎-1或位于稳定椎上，术后纠正目标胸腰椎侧凸的可能性更大。
长节段融合可获得更好的矫正，然而短节段融合可保留更多的腰椎柔韧性以及生长潜力。除非在胸腰椎弯柔韧性较大的病例采用短节段融合，大多数接受ASF治疗的病例固定均从上端椎体到下端椎体，此现象主要是因为段融合的长期随访结果不明确。在此研究中虽然短节段融合存在矫正率下降的情况，但其在整体评分以及SRS-22评分中与长节段融合并无差别。所以作者认为当胸腰椎侧凸仍存在较明显柔韧性或者中立椎位于LEV以上一个节段时，短节段融合可替代长节段融合作为一种有效的治疗手段。
Li等报道了Lenke5C侧凸行后路椎弓根钉融合的病例，术前出现LIV倾斜≥25°，由于冠状面矫形不足，术后LIV倾斜难以≤8°，此研究中两组术后LIV倾斜均＜8°。此外EV组术前平均值甚至超过0°，但冠状面平衡的矫正仍较满意。此研究与Li的结果所的差别可能是因为手术入路或LIV的选择有关。当LIV倾斜超过25°时，Li建议在原本计划固定的节段基础上增加1个固定节段，然而这项研究则明确发现延长固定节段不仅是没有必要的，反而短节段融合方案用于前路侧方双柱固定更有效。
此研究还发现EV组和S组的退行性椎间盘疾病评分并无明显区别。虽然脊柱融合被认为会增加其临近节段的生物力学应力，并早期会出现退行性椎间盘疾病和小关节改变。然而临近节段退变超过三十年的长期影响尚不清楚。此研究中远端融合节段均终止于L，我们认为这样对于保护临近节段的退行性椎间盘疾病有好处。相反在PSF纠正胸腰椎侧凸中一些患者需要延伸固定至L4。
EV组中有一名患者由于术后临近椎间盘发生楔形变而改行腰椎后柱固定。与其他研究同样记载过一样，当术前下层椎间盘接近平行，短节段融合可能发生术后下层椎间盘楔形变。在实施短节段融合方案时应考虑到这种情况。
7结论总之，这项包含两个处理组，获得长达21.4年随访的回顾性研究显示，在术前确定胸腰椎侧凸存在较大活动度或中立椎位于LEV以上一个椎体时，短节段前路融合可获得可靠的临床结果。
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