据世界卫生组织报告，近年来结核病的发病率缓慢下降，但是耐药结核发病率增高。我国是结核病负担最高的国家之一，耐药结核病人约占全球的1/5以上。脊柱结核是主要的肺外结核之一，耐药脊柱结核手术后复发、植骨吸收、内固定失效等问题突出，是目前治疗难题。随着分子生物学进展，国内建立了结核杆菌细菌库和基因库、分枝干菌与非分枝干菌鉴别方法、结核菌种检测分型、结核耐药检测和耐药基因检测，并且支撑脊柱结核患者的诊断检测和治疗方案制订。医院骨科中心与结核病研究所合作进行耐药脊柱结核的基础及临床研究，提出对脊柱结核患者进行免疫学检测，病灶组织标本快速结核杆菌培养、菌种鉴定、药敏试验和耐药基因检测，制定个体化药物治疗方案，根据脊柱结核病灶情况制定个体化手术方案，使耐药脊柱结核患者达到个体化治疗，即耐药脊柱结核的个体化诊疗模式。本研究拟以药敏试验结合耐药基因检测指导下个体化抗结核治疗基础上，根据病灶情况个体化选择术式，对耐药脊柱结核的个体化治疗模式为基础，通过总结和分析耐药脊柱结核患者的临床资料，探讨个体化治疗模式对耐药脊柱结核的临床疗效，旨在为临床诊治耐药脊柱结核提供思路和依据。本部分主要回顾分析医院全军骨科中心年3月至年4月收治的确诊为耐药脊柱结核患者60例，采用个体化治疗模式，随访资料完整，以期探讨个体化治疗模式治疗耐药脊柱结核的临床疗效。材料一、病人纳入标准1）年3月至年4月期间诊治的耐药脊柱结核患者；2）术前、或术中结核病灶标本经Bactec系统快速结核菌培养；3）菌种鉴定排除非结核分支感染；4）快速药敏培养基药敏试验结合PCR-寡核苷酸探针反向斑点杂交技术耐药基因检测证实至少对1种以上抗结核药物耐药；5）病理检查符合结核改变；6）连续3天痰涂片找抗酸杆菌阴性；7）随访资料完整者纳入本研究。二、基本资料符合上述纳入标准者共60名患者，其中男36例，女24例，男女比例3:2；年龄5～79岁，平均为47.3岁，年龄结构呈现双峰结构。三、脊柱结核病变情况1)术前常规脊柱正侧X线片、CT及MRI检查显示局部病灶情况。病变部位：颈椎5例，胸椎19例，胸腰段18例，腰椎15例，跳跃结核3例。单节段14例，两节段或多节段36例。2)临床症状：所有患者均有不同程度的背部疼痛、胸腹部以及肢体放散痛，部分有盗汗、午后低热、体重减轻等结核中毒症状。3)神经功能按ASIA分级，其中34例患者有神经受损症状，A级2例，B级5例，C级13例，D级14例。4)患者均有不同程度的后凸畸形，Cobb角为4°～51°，平均23.2°。四、药敏试验结合耐药基因检测药敏试验结合耐药基因检测病灶标本，结果提示均有不同程度耐药，至少对1种以上（含1种）抗结核药物耐药，其中耐单药29例，耐多药31例。五、抗结核药物一线药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素（部分文献中因其高耐药率将其归为二线）；二线药物：氟喹诺酮类药物、注射用药物（卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、紫霉素）、口服抑菌药物（乙硫异烟胺、利福喷汀等)。方法一、药敏试验结合耐药基因检测本组60例患者，14例术前C型臂引导下穿刺，8例经窦道取病灶组织，38例术中留取标本以肉芽组织为主。1）药敏试验：Bactec系统快速增菌后，接种至7H10培养基，进行15种抗结核药物药敏试验。2）耐药基因检测：应用寡核苷酸探针反向斑点杂交技术。耐药基因：利福平rpoB基因、异烟肼katG基因、乙胺丁醇embB基因、链霉素rpsL/rrs基因。二、术前准备术前抗结核药物治疗4周以上，平均6周。1）药物治疗方案根据药敏试验以及耐药基因制定个体化的药物治疗方案，本组47例更换药加敏感药，13例用原药同时加敏感药，保证方案中至少3种敏感药。2）加强营养支持治疗，贫血或低蛋白血症者通过输血、白蛋白及血浆等予以矫正。部分成年患者给予免疫调节剂。3）合并疾患处理，如糖尿病、肺功能减低、骨质疏松、高血压等对症处理。4）结核中毒症状减轻，血红蛋白＜g/l，血沉＞60mm/h或动态下降，体温＞37.5度时考虑手术。三、手术治疗手术治疗应以有效的化疗为前提，对于合并有椎旁巨大脓肿、经久不愈的窦道、脊髓或神经根受压、脊柱不稳、调整后个体化化疗治疗效果仍不明显以致病情恶化者，需手术治疗。手术方式应根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小，个体化的选择术式。本组60例患者，颈椎5例，胸椎19例，胸腰段18例，腰椎15例，跳跃结核3例。单节段14例，两节段或多节段36例。具体采用手术方式：1)3例颈椎采用前方入路，14例胸椎结核采用沿肋剖胸切口入路；12例胸腰段采用经胸腹联合人路，9例腰椎则采用经腹膜外入路，完全显露病变椎体，清除结核病灶、钛笼填充自体骨、肋骨或髂骨植骨，椎体侧方行前路钢板螺丝钉内固定；2)2例胸椎、5例胸腰段、4例腰椎患者选择上述前路入路清除病灶、植骨，联合后正中切口入路行椎弓根螺钉系统内固定；3)3例胸椎患者，1例胸腰段采用后外侧切口，经肋横突人路病灶清除，植骨，同时后路椎弓根螺钉系统内固定；4)2例腰椎患者行后正中切口，经椎管、椎弓根人路病灶清除，椎间、后外侧植骨，后路椎弓根螺钉系统内固定。5）2例上颈椎结核,1例采用微创治疗+外固定，1例前方病灶清除，后入路内固定。6）3例跳跃结核分别采用，经胸入路联合腰椎后入路；胸腹联合入路并腰椎后入路；颈椎前入路联合经胸入路。四、术后处理1）术后抗生素预防感染，卧床2周，2周后支具保护下离床活动，有截瘫症状者，视肌力恢复情况康复功能锻炼，佩戴支具6月。2）根据药敏试验、耐药基因结果及症状缓解情况调整用药，督导下抗结核18～24个月。五、评价指标1）疼痛评分：采用疼痛视觉类比评分法（VAS评分，0～10分，0分为无痛，10分为最痛）；2）后凸角度，测量Cobb角；3）神经功能损伤，按ASIA分级评价；4）融合标准参照Brantigan-Steffee标准和Franke1标准。六、随访术后1、3、6、9、12月，以后每隔6月随访1次。七、统计学分析采用SPSS软件（版本10.0，SPSSInc,Chicago,IL,USA）对资料进行统计学分析。置信水平为P＞0.05。结果一、药敏试验结合耐药基因检测60例药敏试验结合耐药基因检测情况详见（表1）根据前述抗结核治疗方案，本组47例更换药加敏感药，12例低耐药应用原药，1例高耐但联合敏感采用原药同时加敏感药。二、临床症状1、总体情况所有患者均耐受手术。VAS评分明显改善，51例疼痛症状缓解，3例术后腰背部疼痛，无需服用镇痛药；1例肋间神经损伤，经营养神经、理疗4个月后缓解；3例窦道形成，经换药或VSD治疗、调整化疗方案后2月内愈合，2例术后复发，经调整抗结核药物治疗后再次行病灶清除，切口顺利愈合，随访未再复发。术后5～21个月，57例X线片或CT显示植骨融合或钛网植骨与椎体融合。合并截瘫34名患者,末次随访ASIA分级，A级2例恢复C级，B级5例升至D级，C级13例，11例至E级，2例D级，D级14例至E级。术后脊柱后凸Cobb角平均矫正19°，后凸畸形基本矫正，随访角度少量丢失。钛网未发生倾倒，前路钢板未发生断裂及螺钉脱出。1例术后2.3年椎弓根螺钉断裂，予以取出。2、疼痛视觉类比评分(VAS评分)手术后疼痛症状较术前明显改善，VAS评分手术前后差异有统计学意义（P＜0.05）（见图1）。 图1手术前后疼痛视觉类比评分3、神经功能ASIA分级术前神经功能受损34例：A级2例，B级5例，C级13例，D级14例术后神经功能恢复情况：A级2例恢复C级，B级5例升至D级，C级13例，11例至E级，2例D级，D级14例至E级。4、Cobb角手术前后Cobb角差异有统计学意义（P＜0.05），Cobb角手术后少量丢失，无统计学意义（P＜0.05）（见图2） 图2手术前后Cobb角三、影像学评估典型（图3a-d）图3aT11-L1，病程8月，腰背疼痛为主入院，查体无神经症状，入院后行X线及MRI提示T11-L1椎体破坏，椎旁脓肿，椎管受累，后凸畸形图3b入院后行后路病灶清除、矫形、椎弓根内固定，椎间及后方均未植骨。后凸角度纠正良好，术后8个月，持续窦道而就诊图3c入院后行复查MRI可见椎间、椎管内及椎体后方软组织内脓肿形成，椎弓根螺钉周围高密度影，螺钉松动。图3d经完善术前准备行后路窦道切除，见螺钉松动，上附脓液，经置管冲洗3周后，行前路病灶清除、植骨、钉板内固定术讨论1、耐药脊柱结核个体化诊疗模式的药物治疗耐药脊柱结核的药物治疗可分为：标准化治疗、经验性治疗和个体化治疗。标准化治疗是指根据特定病人分类的有代表性的耐药监测资料而设计的，同一类别的所有病人用同一治疗方案。经验性治疗是根据病人个体既往抗结核治疗史和既往有代表性的耐药监测资料而设计的。个体化治疗是每个方案的设计都是根据每个病人抗结核治疗史和药敏试验结果而确定。由于传统的细菌学培养、菌种鉴定，需1～2个月，而药敏试验亦需1～2个月,整个过程要3月左右，对于耐药脊柱结核的药物治疗，因为每个患者结核菌耐药形成原因及耐药具体情况不同，难以制定统一、固定的治疗方案，既往多采用经验性治疗或标准化治疗，一线抗结核药物三联或四联。经验性三联或四联治疗不能保证药物治疗方案中包含2-3中敏感药。个体化给药则可针对药敏结果，调整用药方案保证联合用药的有效性，随着试验室诊断技术的进展，使得个体化治疗成为可能。因此目前推崇充分考虑患者治疗史、接触史，结合一线、二线药物药敏试验及耐药基因检测制定个体化的治疗方案，以期取得最佳的治疗效果。对于脊柱结核药物治疗疗程，英国医学研究理事会（MedicalResearchCouncil，MRC），分别开展5年、10年、15年前瞻性研究认为6、9、12月药物治疗方案没有明显差异。但该研究前提不是针对耐药脊柱结核，参考《耐药结核病规划管理指南》，药物治疗疗程不应少于18月。本组病人采用18-24月疗程，临床随访效果满意。综合全军结核病研究中心制定药物治疗方案，耐药脊柱结核的抗结核治疗方案：1)个体化给药：依据患者用药史、各地区耐药情况、药敏试验及耐药基因检测结果，制定适宜的治疗方案；2)联合用药：化疗方案中至少包括2-3种敏感药，强化期最好5种药物，巩固期至少有3种药物；3)合理的疗程：耐药脊柱结核病强化期需6个月，疗程至少18个月，手术治疗后患者化疗亦应不少于18个月；4)督导治疗：实施每周至少6天给药和直接面视(DOT)下治疗，有条件的患者在强化期可以适当考虑住院治疗，便于观察并处理药物毒副反应。5）辩证看待药敏试验、耐药基因检测结果，及时查找原因，调整、修改治疗方案。依照以上药物治疗原则本组47例更换药加敏感药，13例用原药同时加敏感药。2、耐药脊柱结核个体化诊疗模式的外科治疗耐药脊柱结核因易复发，病情进展较快，内固定易失效等问题，手术治疗应以有效的药物治疗为前提，对于合并有椎旁巨大脓肿、经久不愈的窦道、脊髓或神经根受压、脊柱不稳、调整后个体化药物治疗效果仍不明显以致病情恶化者需手术治疗。手术方式应根据病灶部位、椎体破坏程度、椎管累及程度、脓肿的部位及大小，个体化的选择术式。MRC牵头开展5年、10年、15年前瞻性研究认为保守药物治疗与“香港”术式无明显差异，但前提是不包括较重病人和耐药脊柱结核病人。同时LUK等在超过15年随访发现，脊柱结核患者大于15年有加重后凸畸形，迟发性神经损伤风险增加。因此在有效的抗结核治疗下，可以应用内固定矫正畸形，重建脊柱稳定性，有利于防止远期后凸加重，迟发性神经损伤等远期并发症。对于大部分病人可一期完成手术，部分病人调整后个体化化疗治疗效果仍不明显以致病情恶化者，先行减压术，二期植骨内固定。针对不同部位脊柱结核的特点术式宜个体化选择。3、耐药脊柱结核个体化诊疗模式的实验室诊断耐药脊柱结核的诊断依赖于实验室检验，实验室检验包括结核菌培养、菌种鉴定、药敏试验和耐药基因检测。但传统的细菌学培养、菌种鉴定，依据《结核病细菌学检验规程》进行，检测阳性率低，过程繁琐,需1～2个月，而药敏试验亦需1-2个月,整个过程要3月左右，不能满足早期诊断与治疗。全自动BactecMGIT系统，采用非放射性液体培养系统，使菌培养、菌种鉴定时间缩短（4-12天）。我院开展标本经Bactec-MGIT系统快速增菌后，接种于7H10培养基，可进行15种药物的药敏试验，整个过程3周。目前已阐明部分结核分支杆菌耐药的分子机制，认为耐异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分别与katG、rpoB、rpsL/rrs、pncA、embB基因的突变有关，分析上述基因突变可迅速判定细菌的耐药情况。耐药基因检测，只需1-2天，方法有PCR-膜反向斑点杂交、PCR-限制性片段长度多态性(RFLP)、基因测序、PCR-SSCP、基因芯片等。目前耐药基因检测特异性高，但灵敏度低，部分药敏试验耐药病人，未能检测出基因突变。药敏试验结合耐药基因检测，可弥补耐药基因灵敏度低的缺点，同时缩短检验时程。本组采用Bactec-MGIT系统快速增菌后，接种于7H10培养基药敏试验，为了弥补前者耗时3周左右的不足，同时传统药敏试验存在污染、操作误差、药物剂量不当等不足，本组同时结核分子生物学方法，聚合酶链反应(PCR)一寡核苷酸探针检测耐药基因，两者结合提供个体化治疗方案。