胸椎手术入路怎样选？
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一、胸椎前路手术
脊柱外科的前路手术较后侧入路开展的较晚，广大骨科医生对此入路的掌握程度也不如后侧入路。在这个领域，很多开拓者认为，脊柱结核必须通过前路减压，因为后侧入路的椎板减压不但不能解除来自脊髓前方的压迫，而且还进一步破坏了原本正常的后柱结构的稳定性，导致后凸畸形的发生。年中国香港的Hodgson实施了肩胛下高位经胸腔胸椎前路手术，前入路的成功实施经验获得了世界范围的认可和推广，至今仍是胸椎前路手术的经典入路。当病变造成的主要是前方椎体的破坏、脊柱的后凸以及脊髓的受压——病变来自于脊髓的前方时，才有使用前入路的指征。需要特别指出的是，这一入路有产生严重后果的高度风险，只有经验丰富的脊柱外科医生方可实施，必须熟悉相关解剖和认真对待每一步操作。胸椎肿瘤造成前方椎体的破坏、脊柱的后凸以及脊髓的受压
适应症
胸椎骨折伴硬脊膜前侧的骨折块和椎间盘的压迫；胸椎间盘突出症；胸椎结核病灶清除及重建；胸椎肿瘤切除重建；脊柱侧凸胸弯前路松解。
手术操作
全麻，提前告知麻醉师需插双腔管，便于术中单肺通气。取右侧卧位或患侧在上，该侧上肢上抬，置于搁手板上。对侧腋部垫以薄枕，避免腋动静脉和臂丛神经受压。可将手术床反V形折弯以增加显露。在病椎椎体的相应肋骨表面做切口，如多个椎体受累，则选择以显露椎体平面的上位肋骨。切口起始于竖脊肌外缘，沿肋骨方向向前至腋前线。体位和切口
逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，然后逐层切开肌肉，显露需切除的肋骨，骨膜下剥离分离肋骨。避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经和肋间动静脉。显露分离肋骨
从肋横关节和肋椎关节处做关节离断，切除肋骨，留作植骨材料用。切开壁层胸膜后，随着空气进入胸腔，随着负压消失肺脏自行塌陷，用开胸器(胸撑)将肋骨撑开，扩大显露胸腔内的手术野，盐水湿纱布覆盖肺脏后用大S拉钩向中线牵开。辨识并确认椎间盘和相应椎体的节段血管，椎间盘通常外观更白更突起，而节段血管则横行于两侧突起的椎间盘之间构成的椎体中部，分离、结扎并切断涉及手术区域椎体的节段血管。内用骨膜剥离器小心地剥离椎体骨膜，显露椎体的外侧和前侧。显露足够的节段血管和椎间隙后，即可根据手术要求在此部位进行手术，如胸椎间盘切除术，胸椎前路松解术，椎体切除术，前路支撑植骨融合内固定术显露椎体和表面的节段血管
手术完毕时，冲洗时检查肺脏有无破损，如果有明显冒泡现象则需缝合破口。充分止血后在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插闭式胸腔引流管引流。先将双七号线和PDS线留置于相邻肋骨上下，肋骨闭合器将切口上下肋骨闭合靠拢后再打结。单肺通气结束，麻醉师鼓肺，完全缝合胸壁肌肉和软组织。胸腔引流管视引流量在术后24～72小时拔除。相关案例：男性，65岁，T5结核。
胸椎骨折伴硬脊膜前侧的骨折块和椎间盘的压迫；胸椎间盘突出症；胸椎结核病灶清除及重建；胸椎肿瘤切除重建；脊柱侧凸胸弯前路松解。
二、经胸腔镜胸椎前路手术
年左右，心胸外科医生开展了胸腔镜下手术(VATS)，最初胸腔镜用于肺部病变的活检，肺尖部肺大疱的结扎，脓胸血胸的引流。随后VATS的作用和范围得到了进一步的扩展。德国医生DanielRosenthal及其同事以及美国医生MichaelMack、JohnRegan等分别单独开展了胸腔镜用于脊柱疾病的尝试。最初，胸腔镜仅用于椎体的活检、脊柱侧凸或后凸畸形的前路松解、经胸微创椎间盘摘除。现在胸腔镜的作用已经得到了扩展，可以用于椎体切除、椎体内固定、肿瘤切除等。
适应症和禁忌证
经胸腔镜胸椎前路手术的适应证包括胸椎椎体的活检、脊柱侧凸或后凸畸形的前路松解、经胸微创椎间盘摘除术、胸椎体切除和前路内固定术。经胸腔镜胸椎前路手术的禁忌证包括肺功能不全，无法耐受单肺通气；严重或者急性的呼吸功能不全；正压通气时气道压增高；胸膜粘连；脓胸；年龄过小，低于4～5岁，无法完成双腔管插管。
手术操作
全麻，提前告知麻醉师需插双腔管，便于术中单肺通气。取侧卧位，患侧或者凸侧在上，下方垫腰枕，手臂和肩关节外展，便于套管置入腋部。
确认肩胛骨、第十二肋和髂嵴最高点，并用记号笔标出。根据病变范围和融合节段选择3～4个手术通道，第一个通道通常位于腋后线第六或者第七肋间隙。用刀切开皮肤以便插入套管，用电刀切开皮下组织、肋间肌，到达胸腔。切口位于肋骨上缘，以避免损伤肋间神经血管。彻底仔细止血，因为持续出血会污染镜面，影响术中镜下视野。置入直径10mm的套管，然后通过套管插入10mm的30°内镜，用0°和30°镜子直视观察椎间隙。
置入胸腔镜后，先看到萎缩塌陷的肺脏，上胸椎可以很好地显露，为了经胸腔镜胸椎前路手术的适应证包括胸椎椎体的活检、脊柱侧凸或后凸畸形的前路松解、经胸微创椎间盘摘除术、胸椎体切除和前路内固定术。经胸腔镜胸椎前路手术的禁忌证包括肺功能不全，无法耐受单肺通气；严重或者急性的呼吸功能不全；正压通气时气道压增高；胸膜粘连；脓胸；年龄过小，低于4～5岁，无法完成双腔管插管。
显示下胸椎可以使用扇形拉钩将膈肌牵拉至T9以下。在胸腔镜监视下分别在头侧和尾侧继续做其他通道。
确认脊柱的解剖位置，选择进行纤维环切开和椎间盘切除的节段。直视下用钝性器械触碰肋骨借此定位，为验证定位的准确性，可在椎间隙插入定位针并进行术中透视。切开胸膜显露椎体，此过程与传统开胸手术的胸膜切开类似，沿椎体表面纵行切开壁层胸膜。隆起处为椎间盘，凹陷处为椎体中央，节段血管横行于其间。使用双极电凝止血或缝合节段血管后离断，使用与开放手术下类似的技术切除椎间盘和终板。用骨膜剥离器在椎体终板和椎体软骨下骨板间剥离，使椎间盘脱离椎体，用咬骨钳、刮匙和骨膜剥离器完全去除纤维环、髓核和上下软骨终板。然后在椎体间隙内填塞吸收性明胶海绵止血。以上方法显露足够的节段后，即可根据手术要求在此部位进行手术。
观察胸腔内无异常出血，充分止血冲洗后，胸腔引流管从最靠后下方的套管引出，视引流量在术后24～72小时拔除。
经胸腔镜胸椎前路手术的优缺点
优点：
开胸手术需切除肋骨，撑开胸廓，而VATS切口小，引流物少，较少发生呼吸道并发症，很少影响肩胛骨功能。
切口小，接近闭合手术，出血量也少，减少了潜在的感染风险。
术后疼痛可减轻，促进恢复，减少肺功能损害。
从美容角度看，内镜手术切口小，仅3～4个1～2cm切口，远小于开胸手术的切口。
胸腔镜可全面、直观、无障碍地显露脊髓前面，使对其进行松解、减压、重建成为可能。
缺点：
患有严重的胸膜粘连(多数由于之前的开胸手术、血胸、结核等造成)或者严重肺脏疾病(慢阻肺、肺实质病变如硅沉着病等)不能接受此手术。
胸腔镜下手术无法达到脊柱后柱及对侧椎弓根。
专业设备要求高，费用昂贵。
技术难度大，需要长期细心和耐心的准备工作，以及时间和经验的积累，才能掌握镜下操作技术。
三、胸椎后路手术
通过后正中切口的后侧入路可以显露全部胸椎的后部结构，包括棘突、椎板和小关节突的显露，还可以通过部分椎板或者全椎板的切除来探查椎管和减压。这一入路也是最直接，大家最为熟悉的手术入路。在大多数情况下，手术入路的选择取决于病变的部位，病变位于前方者，通常很少选择这一入路。
适应症
胸椎椎板减压术；胸椎椎管探查术；胸椎活检术；胸椎后路松解和内固定。
手术操作
全麻后取俯卧位，切口以病变为中心，上下各两个棘突为标志，做背部后正中切口(图77-3-1)。用电刀切开浅筋膜、腰背筋膜直至棘突尖。用骨膜剥离器从远端向近端做骨膜下剥离骶棘肌，电刀紧贴骨膜分离，避免进入肌肉出血，向外牵开显露至关节突关节外侧。重复上述操作直至显露需要的全部节段，填塞显影纱布止血。同法显露对策，后部棘突椎板、关节突等结构显露满意后，术中透视定位。完成全部手术后，留置负压吸引，逐层关闭切口。
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