作者：李风波-创伤骨科-主治医师
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女性,56岁
楼梯上摔伤致左小腿出血疼痛伴活动受限5小时
患者入院前5小时，从楼梯上摔下，伤后立感左小腿出血疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左小腿正侧位X光片及左胫腓骨CT示：左胫腓骨骨骨折，骨折明显移位。急诊在局麻下行左小腿开放伤清创缝合+左跟骨骨牵引术，术后以“左胫腓骨开放骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。
患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
T:36.4℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:/78/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳房正常对称，无包块，无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率68次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。腹部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。专科情况：左小腿前内侧可见长约5cm伤口，伴出血，位于骨折断端部位，左小腿下端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
左小腿正侧位X光片及左胫腓骨CT示：左胫腓骨骨骨折，骨折明显移位。
左胫腓骨开放骨折
1.患者入院前外伤病史。2.查体：左小腿前内侧可见长约5cm伤口，伴出血，位于骨折断端部位，左小腿下端压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。3.影像学：左小腿正侧位X光片及左胫腓骨CT示：左胫腓骨骨骨折，骨折明显移位。
踝关节骨折：外伤病史，主要以内外踝部位肿胀为主，踝关节屈伸活动受限，内外踝部位有压痛。影像学表现为内外踝骨皮质断裂。根据查体和影像学可鉴别。
患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，给予抗炎止痛消肿对症治疗，跟骨持续骨牵引。排除手术禁忌症，在神经阻滞麻醉下行左胫腓骨骨折闭合复位外固定架固定术，手术顺利，术后安返病房，予以低分子肝素抗凝预防血栓，头孢呋辛钠抗炎、甘油果糖消肿，凯纷止痛等对症支持治疗，钉道用碘伏擦拭消毒。术后拍摄小腿正侧位X光片调整骨折对位。
左胫腓骨开放骨折
该例患者为胫腓骨开放性骨折，对于开放性骨折的处理，急诊清创缝合，治疗的选择，可以待皮肤条件好转后行钢板内固定。但由于伤口存在内固定感染风险较高。并且等待时间较长。因此采用外固定架治疗。外固定架采用泰勒六轴支架，骨折近端采用三分之二环，防止影响患者屈膝，远端采用全环。骨折近端采用三枚半针固定治疗。骨折远端由于位置相对较低，因此采用2枚全针，2枚半针进行固定。固定后术中闭合下进行初步骨折复位，术后拍摄小腿正侧位X光片后，测量数据，利用泰勒支架软件计算进行更精确的调整。外固定架由于不切开骨折断端，对骨折部位影响很较小，因此一般不会影响骨折的愈合。手术操作简单，手术损伤较小。并且术后可以根据患者情况进行精准的骨折对位调节。对于开放骨折不失为一种良好的策略。
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