（综述节选）
脊柱结核是常见的肺外结核，约占所有结核病患者的2％，约占骨与关节结核的50％。神经功能障碍是脊柱结核严重的并发症之一，患者不仅活动受限，而且营养状况差，常常合并压疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染、肌萎缩等合并症，严重影响患者的生活质量。下面就脊柱结核合并神经功能障碍的研究进展作一综述。
1神经功能障碍的发病机制
脊柱结核合并神经功能障碍最常见于胸椎结核，其次为颈椎，腰椎少见。胸椎椎管直径相对较窄，胸椎生理弯曲为后凸，椎体破坏、塌陷后容易产生后凸畸形，胸椎椎旁软组织与椎体连接较为紧密，结核病变组织局限在病变椎体的椎管前方或椎体侧方，容易通过后纵韧带或椎间孔进入椎管，压迫硬脊膜，引起脊髓损伤。
根据神经功能障碍发生的机制，Hodgson等将其分为：脊柱结核病变活动型和治愈型(简称“活动型”和“治愈型”)。活动型(A型)指脊柱结核处于活动期，结核渗出及肉芽组织逐渐增多，造成脊髓压迫。根据引起神经损伤的原因又可分为髓外压迫型(A1型)和硬膜穿透型(A2型)。A1型病变特点是硬膜外产生的寒性脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物质对脊髓的机械压迫或是脊柱局部骨质破坏产生的后凸畸形、椎间关节脱位甚至椎体间错位对脊髓的压迫。A2型病变的特点是寒性脓肿、肉芽组织、干酪样坏死物质穿破硬膜后继续生长，压迫脊髓前动脉，严重时合并动脉内膜炎，形成脊髓前动脉栓塞，导致脊髓缺血性改变。
治愈型(B型)指脊柱结核病灶已治愈，由于椎体、椎间盘等结构的破坏而存在的严重后凸畸形，脊髓前方横行的骨嵴或椎管内残留的纤维瘢痕等造成脊髓卡压进而引起神经功能障碍，大部分属于迟发型神经功能障碍。病程进展缓慢、逐渐加重。在严重的后凸畸形时(Cobb角45度)，脊髓会同时受到纵向牵张和后凸顶点对应部位的横向压迫，这种畸形是在若干年的时间内逐渐发展而来的，所以脊髓常常可以耐受相当大程度的畸形。
2经功能障碍的分期
根据脊柱结核患者病变的特点，Tuli将神经功能障碍分为4期：1期患者没有自觉症状，仅有步态不稳、巴氏征和踝阵挛阳性等表现；2期患者肌力下降，但仍能下地行走；3期患者肌力减弱加重甚至无法行走，感觉丧失50％；4期患者在3期的基础上出现屈肌痉挛或迟缓性瘫痪，感觉完全丧失，括约肌功能障碍。
Jain与Sinha通过对33例脊柱结核合并神经功能障碍的患者进行评估，认为Tuli分期存在以下3点不足：(1)2期没有对感觉功能障碍进行描述。(2)各分期对感觉、运动障碍的描述过于笼统，没有准确的界定。(3)没有对感觉、运动功能进行量化，因此不能准确反映病程中感觉、运动的细微变化。Jain与Sinha对Tuli分期进行改良，分为5期，并参照ASIA评分系统，将感觉、运动功能进行评分，以便量化。感觉功能分为4级：0级，完全损伤；1级，脊髓侧索、后索损伤；2级，脊髓侧索损伤；3级，完全正常。感觉评分一受损节段×分级×2。运动评分与ASIA的运动评分相同，即双侧10块关键肌肉的肌力之和，共分。Jain与Sinha分期是：1期，患者没有自觉症状，仅有步态不稳、巴氏征和踝阵挛阳性等表现。2期，患者能独立行走，肌力下降，但仍在3级或3级以上，若四肢肌力下降则评分为60～分，若下肢肌力下降则评分为80～分。脊髓侧索(脊髓丘脑侧索)受累，有痛温觉、粗触觉障碍。3期，患者肌力在3级以下，不能行走，若为四肢瘫则评分为0～30分，若为下肢瘫则评分为50～80分。感觉异常与2期相同。4期，患者肌力0级，若四肢瘫评分0分，下肢瘫评分为50分。累及脊髓侧索(脊髓丘脑侧索)和脊髓后索(薄束、楔束)，痛温觉、粗触觉和本体感觉均严重障碍。5期，受损节段以下感觉、运动完全丧失，四肢或下肢软瘫或屈肌痉挛，或出现膀胱及肠道括约肌功能障碍。脊髓圆锥和马尾神经损伤时，病变早期即可出现括约肌功能障碍，因此不适用于此分期。
3临床症状(征象)及治疗
3.1临床表现
(1)束带感；(2)运动障碍。首先表现为步态不稳，肌力下降，继而出现四肢或下肢无力；(3)感觉障碍，四肢或病变平面以下痛温觉减退、麻木；(4)括约肌功能障碍．主要是膀胱、胃肠道括约肌功能障碍，出现大小便失禁或潴留。
3.2影像学特点
Jain等根据脊柱结核合并截瘫患者MRI的信号特点，将脊髓形态分为炎性水肿期、萎缩期、液化及空洞期，硬膜增厚、蛛网膜粘连期。根据硬膜外致压物的信号特点，将致压物分为湿性压迫和干性压迫。脊髓炎性水肿期时，患者脊髓形态正常，此时抗结核治疗效果好，患者神经功能障碍较轻，恢复较快。脊髓萎缩期时，患者出现脊髓形态改变，轻度萎缩，若及时治疗，包括抗结核治疗和手术减压，患者神经功能障碍仍能较好的恢复。若脊髓严重萎缩，体积减小。同时伴有脊髓液化及空洞，治疗效果差。患者神经功能不易恢复。
在MR检查时，脓液、肉芽组织等表现为T2WI高信号，称为湿性压迫，无论保守治疗或手术治疗，预后均较好。干酪样坏死物质、死骨、纤维瘢痕等在T2WI呈现低信号或等信号,称为干性压迫，患者若能早期手术减压，联合抗结核治疗，神经功能恢复好。若病变发展到脊髓萎缩、体积明显减小，则无论是手术减压还是抗结核治疗，神经功能恢复较差。
3.3治疗
3.3.1活动型
活动型神经功能障碍的治疗存在争议，在现代抗结核药物问世之前，采用卧床、加强营养、物理康复等传统保守治疗方案。20世纪60年代，英国医学研究会成立了脊柱结核研究小组，对脊柱结核患者进行了一系列的临床随机对照试验；研究认为脊柱结核患者合并神经功能障碍，通过有效的抗结核治疗和限制活动，可以达到满意的治疗效果。研究证明，脓液及肉芽组织中药物浓度远大于最低抑菌浓度，有效的抗结核治疗可以减少硬膜外的脓液及肉芽组织，起到减压作用。脊柱结核患者神经功能障碍病情进展慢，除非合并椎间关节脱位，一般不会出现脊髓急性损伤，因此进行4～6周保守治疗观察患者神经功能恢复情况再决定是否手术，不会对患者预后产生显著影响。总之，有效的抗结核药物治疗是基础，手术可以清除病变组织，矫正后凸畸形，使患者获得早期神经功能恢复。
3.3.2治愈型
治愈型脊柱结核患者神经功能障碍通常发生于脊柱病灶治愈后，一般期限为4～40年，除了严重的后凸畸形外，没有明显的症状和体征。治愈型脊柱结核合并严重后凸畸形时，其后凸顶点所在节段越靠近头端，塌陷椎体数越少，继发神经功能障碍的危险性越高，手术治疗的难度大、风险高，中上胸椎后凸畸形更是如此。所以对于Cobb角45度的治愈型患者，尤其是处于生长发育期的青少年患者，建议尽早手术干预。随着矫形理念和手术技术的进步。通过手术阻断后凸的进展，甚至恢复正常生理曲度已经成为可能。
4预后
脊柱结核合并神经功能障碍的预后与年龄、全身状况、病变进展快慢、神经功能障碍持续时间等因素有关。年龄小、全身状况好、病变进展缓慢、持续时间短则神经功能恢复较好。神经功能障碍短期内突然加重，提示椎间关节脱位或椎体间错位引起脊髓急性损伤，预后不佳。此外，MRI对于患者预后的判断有重要的意义。MRI显示脊髓形态正常或基本正常，仅有炎性水肿、无明显萎缩，则预后好。若出现脊髓形态异常(萎缩、软化、空洞)，则预后不佳。
(来源：中国防痨杂志年37卷第3期：-；本网选编)
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