随着我国人口老龄化的不断加剧，脆性骨折的发病率不断升高，其中老年髋臼骨折患者的数量也在逐年增加。已有文献报道近年来髋臼骨折患者的平均年龄有明显上升趋势。目前对于年轻髋臼骨折患者的治疗已有较多文献报道。然而由于老年患者的特殊性，其相关研究正处于起步阶段，仍缺乏长期的临床随访结果。因此，老年髋臼骨折的治疗方案尚未达成共识。为系统阐述老年髋臼骨折的治疗现状及存在问题，提高临床医生对老年髋臼骨折的认识，为临床工作提供指导和依据，本文就老年髋臼骨折的治疗现状与进展进行综述。
老年髋臼骨折的特点
老年患者与年轻患者在身体状况和生理功能等方面存在显著差异。除了老年人本身已经存在的内科疾病，如原发性高血压、糖尿病、心脑血管系统疾病外，与骨折相关的显著特点包括骨质疏松、低能量损伤即可造成骨折、髋臼前内侧压缩伤及伤前已存在髋关节退变性疾病。因此，老年髋臼骨折的类型较年轻患者更加复杂、多变。由于多数老年患者骨骼质量较差，术中复位若操作不慎可能导致医源性骨折。虽然老年患者存在内固定把持力低的风险，但文献报道与年轻患者相比，老年髋臼骨折患者内固定失效的比例并没有显著增高。由于老年患者身体虚弱、骨折类型复杂，其治疗效果一般较差。多数研究指出，即便相同骨折类型，老年患者的治疗效果仍较年轻患者差。这些独有的特点均为老年髋臼骨折的治疗带来了极大的挑战。
老年髋臼骨折的定义
文献报道老年髋臼骨折的年龄界限从55～65岁不等。但由于老年髋臼骨折的上述特点，单凭患者的实际年龄界定老年髋臼骨折缺乏科学性，应从老年髋臼骨折普遍存在的共同特点（骨质疏松、前内侧压缩等）进行划分。目前关于老年髋臼骨折的定义尚存争议，其具体概念仍需进一步明确。我们认为老年髋臼骨折的年龄划分界限应为65岁，原因包括：①符合世界卫生组织对老年人年龄的界定（超过65岁）；②骨质疏松多发生于55岁以上人群，由于全身骨代谢周期约为10年，因此65岁以上老年人骨量丢失明显，是骨质疏松性骨折的高发人群。
老年髋臼骨折的治疗目标
老年髋臼骨折的治疗目标是恢复无痛、活动范围满意的髋关节，其中缓解疼痛是最主要的治疗目标。由于多数老年患者身体机能减退，日常生活对关节活动范围的要求较低，因此，相较于恢复髋部功能，疼痛的缓解在老年髋臼骨折的治疗中至关重要。除此之外，医生应综合考虑患者的伤前生活状况、行走能力及功能要求，最大限度地恢复患者的髋部功能。过去多数老年患者以非手术治疗为主，但近年来随着医疗技术的不断进步，手术治疗逐渐成为老年髋臼骨折的首选治疗方案。我们认为老年髋臼骨折手术治疗的最终目标是恢复头臼匹配关系，牢固固定，重建稳定、无痛的髋关节。
老年髋臼骨折的治疗策略
老年髋臼骨折的治疗方法主要包括保守治疗、切开复位内固定、人工全髋关节置换术（THA）及关节融合。由于关节融合存在较多并发症，目前临床已很少应用。现有的治疗方法缺乏大样本研究结果，因此老年髋臼骨折的最佳治疗方案仍然存在争议。由于老年患者的特殊性，我们认为医生应根据患者病情制定个体化的治疗方案，在临床工作中应综合考虑患者的年龄、身体状况、行走能力、骨折类型及骨质情况等，以提高患者的临床疗效。
保守治疗近年来，随着手术技术和内固定材料的发展，保守治疗的应用逐渐减少，目前仅限于部分患者和特定的骨折类型。文献报道保守治疗后约33％的患者髋部功能恢复不佳，且并发症发生率较高。因此，多数学者认为保守治疗主要适用于身体条件差、伤前关节功能不佳或行走能力受限、骨折无明显移位或轻度移位的高龄患者，部分相对稳定的前柱骨折也可接受保守治疗。由于治疗过程中患者需长期制动，因此在治疗期间医生应采用综合方案，如止痛、康复理疗、防治血栓等等，以减少患者并发症的发生。此外，患者还应接受定期的影像学检查，以排除迟发性骨折移位。近年来，有学者[4]认为下肢牵引对老年髋臼骨折患者可能并不适用，原因如下：①髋臼骨折多为旋转畸形，纵向牵引力量对骨折复位的影响不大；②多数老年患者合并骨质疏松，长期牵引可能造成牵引针断裂或切割；③老年患者抵抗力差，可能潜在发生骨髓炎的风险。
切开复位内固定老年髋臼骨折具有骨折类型复杂、骨折粉碎等特点，手术往往需要充分显露和坚强固定。因此，传统切开复位内固定目前仍是老年髋臼骨折的首选治疗方案。近年来，切开复位内固定治疗老年髋臼骨折的疗效得到了大多数医生的认可。Haidukewych等采用切开复位内固定治疗18例老年髋臼骨折患者，随访2年后发现患者髋关节Harris评分为90分，手术优良率为88％。
Briffa等对例患者进行为期10年的随访，结果显示切开复位内固定能够明显改善患者的生活质量，总体手术优良率约为81％。与以往的研究类似，我们对42例老年患者为期3年的研究结果显示：患者髋关节功能恢复量表评分由伤前的92.6分降至73.4分，欧洲五维健康量表指数由术前的0.91降至0.73，手术优良率为76.2％，切开复位内固定有助于患者关节功能和生活质量的早期恢复。目前切开复位内固定常用的手术入路包括后方Kocher-Langenbeck入路、前方髂腹股沟入路及Stoppa入路等，此类入路目前已较为成熟，但仍有股骨头缺血性坏死、术中出血及膀胱破裂等并发症发生。
目前认为老年髋臼骨折的手术疗效与手术时机、骨折类型、合并伤等因素密切相关，手术时间早、单一骨折、无合并伤的患者临床疗效明显优于其他患者；髋臼前内侧塌陷、合并骨盆骨折、“海鸥征”、延迟手术的患者手术疗效则较差。此外，复位质量与手术疗效密切相关，解剖复位患者的远期疗效明显优于非解剖复位患者。我们也发现复位满意（优和良）的患者手术优良率明显高于复位较差的患者（81.1％vs.20.0％），复位后骨折移位＜1mm的患者术后功能恢复量表评分明显高于移位1～3mm的患者。值得注意的是，老年患者术中不应盲目追求解剖复位，否则可能会造成不必要的创伤，危及患者生命。就老年患者而言，即便骨折无法达到解剖复位，患者的关节功能可能仍可满足日常生活的需要。
文献报道切开复位内固定手术失败的危险因素包括复位不良、年龄＞40岁、髋关节脱位、股骨头软骨损伤及髋臼压缩等，此类危险因素在老年髋臼骨折患者中普遍存在。与年轻患者比较，老年患者身体状况差、对手术的耐受能力较低，术后发生感染、骨折不愈合、内固定失效、创伤性关节炎及股骨头缺血性坏死等并发症的风险更高，因此术前对老年患者的评估至关重要。随着研究的不断深入、手术技术及器械的不断进步，近年来切开复位内固定的热点多集中在微创、导航等方面，3D打印技术在术前计划中扮演着越来越重要的角色，3D模型可以使医生对骨折的细节进行更清晰的判断，对术中存在的困难进行更有效的评估，有效降低患者的手术风险。
一期THA老年髋臼骨折一期行THA是近年来研究的新方向。随着医生对关节置换技术认识的不断加深及假体的不断更新，THA的临床应用越来越广泛，许多髋臼骨折通过THA可获得良好效果。Mears和Velyvis对51例行一期THA治疗的老年髋臼骨折患者随访8年后发现，患者髋部功能优良率达97％。Capone等发现THA与切开复位内固定的疗效无明显差异，THA患者手术时间短、死亡率低，但术中出血量较多。目前认为一期THA的适应证主要包括：切开复位内固定术后难以负重的高龄患者、负重区关节面严重塌陷、后壁粉碎性骨折、“海鸥征”、合并重度骨质疏松、伴有股骨头损伤、股骨头中心脱位、伴有同侧股骨颈骨折及估计骨折复位困难者。
一期THA的禁忌证则包括：开放性骨折、软组织条件差、极度肥胖患者等。对于THA假体的选择，Park和Mears认为使用非骨水泥型髋臼假体及多孔金属臼杯可以改善患者预后及生存率。此外，Salama等在1项回顾性研究中分析了18例老年髋臼骨折患者资料，所有患者在进行切开复位内固定的同期都进行了THA，所选用的髋臼及股骨柄假体均为非骨水泥型。经过近2年的随访，18例患者均可以独立行走，髋关节Harris评分结果也较为满意。McMahon和Cusick还将锥形半骨盆假体用来治疗老年复杂髋臼骨折，这种假体通常用于翻修和骨肿瘤患者。
在随访过程中，全部5例患者未出现严重并发症，骨折愈合良好，未出现假体移位。我们认为THA治疗老年髋臼骨折的挑战性主要体现在以下方面：①THA需进行骨折复位及坚强固定，这是获得人工关节稳定的前提，但与单纯的关节置换术相比，这无疑增加了操作难度；②THA的手术时间长，手术创伤较大，术中出血量较多，医生需积极完善术前评估、做好术前准备，减少患者围手术期并发症的发生；③一旦发生感染，会对患者造成致命的打击。与切开复位内固定不同，THA术中骨折复位的主要目的是为人工关节提供良好的骨性支撑，以假体替代原有的髋臼，因此THA对骨折复位的要求要低于单纯切开复位内固定。目前，THA的手术策略主要包括微创复位内固定后假体置入和不对骨折复位直接行关节置换。Resch等认为联合内固定和人工假体治疗老年髋臼骨折有助于患者早期负重行走、尤其适用于骨质不佳的患者。我们的经验认为无论采用何种术式，提高THA手术成功率的关键是恢复骨折的稳定性，而非过分追求解剖复位。
二期THATHA治疗老年髋臼骨折的另一种情况为二期翻修，主要适用于保守治疗或切开复位内固定失败后出现创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死合并明显疼痛、功能受限、下肢畸形及短缩等临床症状的患者。利用THA对老年髋臼骨折患者进行翻修的挑战包括：①手术瘢痕造成解剖结构紊乱，术中可能发生致命性大出血；②长期关节活动受限或脱位后周围肌群、尤其是外展肌群挛缩，导致术后人工关节稳定性差；③复位困难及骨量大量丢失导致术中股骨骨折、术后假体松动等并发症。由于此类患者一般在行THA前已存在较为严重的髋关节功能障碍及疼痛，因此患者对术后的功能期望值不应过高，手术的主要目的在于缓解关节疼痛，而非恢复正常的关节活动度。
目前，关于THA翻修效果的文献报道结论尚无明确定论，但多数学者认为与年轻患者相比，老年患者的临床疗效较差。Barrett等采用THA治疗髋臼骨折，多数患者均获得疼痛缓解和功能改善。二期THA翻修最大的挑战在于髋臼假体的固定。Malhotra等利用骨水泥髋臼假体进行翻修后发现，10年内手术失败率高达50％，因此不建议使用骨水泥髋臼假体进行翻修。但我们认为对于股骨骨量丢失明显的老年患者，仍应使用骨水泥假体进行翻修，以获得更好的稳定性。
小结与展望
老年髋臼骨折的治疗目前依然处在探索阶段，治疗方法并没有形成共识，国内外现有的文献报道在手术方式、手术效果、并发症发生率及病死率等方面还存在很大差异。在此基础上，由于老年髋臼骨折的多样性及复杂性，对治疗原则和手术指征的把握、术前计划的制订及术后并发症的处理显得尤为关键。骨科医生应知晓各种手术技术的优势与劣势，对不同患者的治疗目标应有明确的认识，以便合理选择手术方式。
近年来，中国在髋臼骨折治疗方面的发展是非常迅速的，但仍存在很多问题亟待解决。目前国内已有将基于CT数据的骨科虚拟手术和3D打印技术运用于髋臼骨折手术的报道，虽然尚无大宗病例的研究结果，但这已经是结合现代化技术治疗髋臼骨折的新尝试。相信未来老年髋臼骨折的治疗会有新的提高。
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