非典型脊柱结核的临床特点与诊疗体会
医院脊柱外科黄禄荣
[摘要]目的:探讨不典型脊柱结核的临床特点与诊断方法。方法:回顾性分析4例非典型脊柱结核的诊疗过程（4例均行后路椎弓根内固定椎管探查、减压、植骨融合术，其中1例术后伤口迁延不愈，再次行后路病灶清除、引流术）。结果：非典型脊柱结核具有某些结核的共有特征，X线片、CT、MRI对其诊断有重要意义，手术探查、病理诊断可以明确诊断。结论：对有伴随症状的椎体破坏，应将脊柱结核作为主要的鉴别诊断，不能片面强调或突出某一方面征象。在病检未确诊以前，术前术后都应坚持抗结核治疗。
[关键词]非典型结核，脊柱
我院于年9月至年9月收治脊柱结核共48例，其中非典型者4例。现将非典型脊柱结核4例总结和分析如下：
一、临床资料
1.1一般资料本组4例，均为男性，年龄31-69岁，平均为52岁；病程最短10天，最长4月，平均40天。
1.2临床特征4例均否认结核病史及结核接触史，以腰腿痛为主要症状，脊柱活动度均有不同程度受限，均无明显午后潮热及乏力、消瘦等结核中毒表现。血沉11-mm/h，平均68mm/h。C反应蛋白9.97-92.48mg/L，平均44mg/L。结核抗体阴性3例，阳性1例。PPD试验阴性3例，弱阳性1例。
1.3影像学检查
1.3.1X线检查
4例均行X线平片检查：椎体均无明显改变，2例椎间隙改变不明显或轻度变窄，
2例未见明显异常改变。
1.3.2CT检查
4例行腰椎CT检查：显示椎弓根无破坏，2例椎体后缘轻度骨质破坏，密度不均，2例椎间盘退变，突出，1例周围软组织轻度肿胀。
1.3.3MR检查
4例行腰椎MR检查：2例腰椎骨质信号略增高，报告为终板炎，各椎间盘T2WI
信号减低，椎间盘膨出，相应硬膜囊受压，椎旁软组织信号未见明显异常。1例腰4/5椎间隙变窄、后缘见条状压脂像高信号；1例显示腰椎退行性变。
二、术中术后资料
本组病例均行手术治疗，术中2例软组织呈“鱼肉样”改变，有少量肉芽组织，2例见髓核坏死，2例混有少量可疑干酪样物，均未见明显游离死骨，术后病理诊断均为结核，术后经正规抗痨治疗，随访所有患者症状明显缓解或消失，X线片见病灶已痊愈，植骨融合良好。
三、典型病例
例1：男性，51岁，腰背部疼痛伴左下肢疼痛、麻木4月入院，查体：脊柱生理弯曲变直，腰部屈曲背伸活动明显受限，腰4、5椎体棘突、棘间、棘旁明显压痛，叩击痛（++），左下肢直腿抬高试验阳性（约30度），加强试验阳性（约20度），右下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双侧屈膝屈髋试验阴性，双侧“4”字试验阴性；双下肢肌力、肌张力正常。64CT脊柱检查提示：1、腰椎退行性变；腰5椎体后下缘椎软骨结节形成；2、腰3/4-腰5/骶1椎间盘膨出；腰4/5椎间盘突出（中央偏左）、腰5/骶1椎间盘突出（中央型）。磁共振(脊柱脊髓)检查提示：1、腰椎及椎间盘退行性变；腰4/5椎间终板炎；2、腰3/4-腰5/骶1椎间盘膨出；腰4/5椎间盘突出（中央偏左型）；腰5/骶1椎间盘突出（中央型）；3、骶管囊肿。化验：结核抗体检测阳性↑、红细胞沉降率测定mm/h↑、C-反应蛋白测定92.48mg/L↑，PPD试验阴性。术前考虑为腰椎间盘突出症，术中发现椎体骨质异常，术后病理证实为脊柱结核。
附患者影像检查及病理图片。
四、讨论
脊柱结核骨质破坏区通常位于椎体，很少侵及附件，CT及MR能较清楚显示椎体细小不规则破坏区，可见病变椎体及椎间盘低信号改变。坏死液化病变组织常流注于前纵韧带下及突破前纵韧带形成周围脓肿，少数结核病灶活跃呈溶骨性破坏的病例，可见病变区周围的环形或半环形生钙化带，本组2例MR显示椎体信号轻度改变，但病变区未见典型虫蚀样或空洞样破坏、游离死骨及增生钙化带，本组另2例椎体无信号改变，表现与椎间盘突出类似，初始诊断为腰椎间盘突出症。
非典型脊柱结核的临床特点：1．无结核中毒症状或中毒症状不明显：多数非典型脊柱结核临床仅表现为受累区域的钝痛，没有明显的发热、盗汗、消瘦、乏力等典型中毒症状，无贫血或较轻，红细胞沉降率也往往在50mm／h以下。2．出现高热：一般结核的午后低热多低于38℃，很少出现39℃以上的高热。但患有非典型脊柱结核的年轻患者，在疾病早期(渗出期)由于机体免疫力高，结核毒素吸收多，免疫反应强，可以发生高热现象。多数在39℃以上，甚至出现40℃以上的高热。在临床诊断中，应注意与肺炎、局部化脓性感染和椎间盘炎相鉴别。无肺部或其他部位化脓性感染灶、高热等临床表现与白细胞及分类表现不符、抗生素治疗无效而抗结核治疗有效是其鉴别诊断要点。3．红细胞沉降率无明显加快：红细胞沉降率加快是脊柱结核非常典型的临床表现，但非典型脊柱结核患者就诊时红细胞沉降率可以正常，且多发生于老年患者。可能是如下原因所致：(1)病史长，结核杆菌毒力弱，结核发展缓慢；(2)老年人机体反应能力低下；(3)就诊前曾短暂使用抗生素或抗结核治疗；(4)结核处于非活动期，鉴别诊断上应详细追问病史有无一过性红细胞沉降率加快、有无使用抗生素或抗结核治疗病史，并结合老年患者的体质状况和影像学表现。4．局部严重疼痛或痉挛性疼痛：典型脊柱结核在出现神经损害之前的局部症状多表现为局部钝痛或隐痛，定位不明显。但部分脊柱结核可以出现局部锐痛甚至痉挛性疼痛，可出现抽搐甚至角弓反张。这部分病例的临床表现与椎间盘炎相似，部分病例甚至合并高热。在x线平片上多见椎间隙破坏严重，与椎间盘炎难以区别，MRI上典型的表现是椎间盘水肿明显甚至椎间盘内脓肿形成。这是脊柱结核出现该症状的病理基础。5．与椎间盘突出症症状相似：通常无典型的结核中毒症状，仅表现为下肢的神经损伤和放射性疼痛，术前诊断为椎间盘突出症，而术中探查发现突出物为结核性脓肿或硬膜外肉芽肿，本组病例2例术前诊断为腰椎间盘突出症，术后病理明确为结核。
非典型脊柱结核影像表现：1．单椎体脊柱结核：中心型脊柱结核是始于椎体中央的结核病损，发生率低(1％一2％)，表现为椎体中心部分破坏，中央松质骨出现破坏的透亮区，椎体呈向心性塌陷、变扁。早期邻近椎间盘多没有累及，椎间隙正常，也没有明显的椎旁脓肿。骨质破坏穿透椎体皮质后，即出现椎间盘的破坏和椎旁脓肿，其表现与边缘型相同。CT表现为椎体内溶骨性破坏，椎体内或前方局限性骨缺损，被软组织影代替，但骨破坏或缺损区死骨形成是椎体结核的特征性表现；MRI表现为单椎体受累，上下椎间盘完好，椎体骨髓炎，脓液较少，早期无椎旁脓肿形成。容易与脊柱转移性肿瘤、单发性骨髓瘤和嗜酸性肉芽肿相混淆，CT和MRI检查往往是十分必要的。2．椎间隙无明显受累：椎间盘破坏、椎间隙狭窄是脊柱结核的特征性表现之一。但在早期脊柱结核和(或)中心型脊柱结核早期，椎间盘的破坏可不明显，椎间隙可以无明显改变。诊断上应注意与脊柱转移瘤和骨髓瘤鉴别。3．寒性脓肿不明显或无寒性脓肿：寒性脓肿是脊柱结核诊断的重要依据，影像学表现依发病部位和脓液流注而不同。但非典型脊柱结核可以没有明显的脓液，也不形成寒性脓肿。主要有以下原因：(1)结核处于稳定期，脓肿已经吸收，仅表现为骨质硬化、骨质破坏或吸收；(2)结核毒力弱，结核处于增殖期，渗出少；(3)中心型椎体结核；(4)附件结核。X线片上无明显椎旁软组织显影变化，CT上椎体呈中等密度骨破坏侵蚀，椎周无明显肿胀，腰大肌无明显改变；MRI表现为较均匀中等信号，甚至边界清楚的软组织显影。难于同椎体转移癌鉴别，年轻患者还应与嗜酸性肉芽肿鉴别。
此外诊断性治疗在非典型脊柱结核的诊断中具有特殊的意义，尤其是患者血沉升高又无明确感染证据存在时，诊断性治疗有效往往说明结核不能排除。在诊断性治疗的过程中要密切监控血沉的变化，如果血沉稳步下降，即使没有其它佐证提示结核存在，也可以适当延长诊断性治疗的时间。
对于有伴随症状的椎体破坏，应将脊柱结核作为主要的鉴别诊断，不能片面强调或突出某一方面征象。在病检未确诊以前，均应坚持抗结核治疗。
总之非典型脊柱结核常被漏诊或误诊，为提高诊断率，必须从病史、临床症状、影像学、实验室检查及病理学各方面综合分析，全面考虑，才能把握有价值的线索，去伪存真，作出正确的诊断和治疗。
参考文献
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