海军医院
背景与方法
脊柱肿瘤手术麻醉管理具有其特殊性，术后神经功能障碍及其他不良事件风险大，因此，详细的术前评估与计划必不可少。既往少有术前分层评估与脊柱肿瘤患者预后影响的相关研究。脊柱肿瘤常用的Tokuhashi以及Tomita分型，更多用于指导手术的方式和范围，对于不良事件预测价值不大。其他常用的评估分级系统，如ASA分级，Charlson共病指数(CCI,CharlsonComorbidityIndex)，改良脆弱指数(mFI,themodifiedFrailtyIndex)在其他手术患者的评估预测中已有很好的应用。本研究拟将这三类评估系统用于脊柱肿瘤患者的风险评估，比较其有效性。
本研究选择-年间美国ACS-NSQIP(AmericanCollegeofSurgeonsNationalSurgicalQualityImprovementProgram)数据库纳入的患者。按照操作术语(CPT)或国际基本分类(ICD)选择脊柱肿瘤手术的患者。包括：（1）髓内肿瘤；（2）髓外硬膜下肿瘤；（3）硬膜外的原发或转移肿瘤。搜集患者的一般情况，包括年龄、性别、BMI、功能状态、吸烟史和手术时间。并存疾病的情况记录外周血管病、先心病、陈旧性心梗、糖尿病、卒中、COPD、肾功能不全、瘫痪、腹水/食管静脉曲张、肿瘤转移及低血压。肿瘤特征记录位置（髓内/髓外硬膜下/硬膜外）和类型（原发/转移）。
ASA分级直接从数据库提取，CCI和mFI则根据提取的并存疾病情况进行记录评估。详细的评估方法见表1。
结局指标包括：死亡率、术后主要不良事件、术后轻微不良事件以及术后住院日延长（定义为大于整个队列的75%分位数）。术后主要不良事件指：术后超过48h未拔管、术后二进宫、未预料的再次插管、脓毒血症、深静脉血栓、昏迷、卒中、心搏骤停、脓毒症休克、心肌梗塞、手术部位感染、急性肾衰竭。术后轻微不良事件指：围术期输血、尿路感染、肺炎、肾功能不全以及伤口裂开。
构建二元Logistic回归模型，以探讨术前评分与每个术后结果之间的关系。
研究结果
共纳入例患者，一般情况见表2。
其中颈椎肿瘤例（21.5%），胸椎肿瘤例（49.9%），腰椎肿瘤例（28.6%），术后30天死亡率为4.5%。
高CCI评分是术后死亡的独立预测因素（OR=1.24），是术后主要不良事件的预测因素（OR=1.07），是术后轻微不良事件的预测因素（OR=1.15），也是术后住院日延长的预测因素（OR=1.14）。
mFI与术后死亡率（OR=15.6）和术后住院日延长（OR=14.9）显著相关，但与主要或轻微不良事件无关。
ASA分级的预测作用不强。详见表3。
作者又将所有病例按照原发或转移肿瘤分层评估，结果详见表4。
讨论
脊柱肿瘤的手术治疗通常是为了改善功能状态、缓解疼痛，在某些情况下提高生存率，但部分高危患者术后预后较差。预测性的定量风险评估工具的验证对于这类患者群体可能特别有价值。本研究表明，CCI与死亡率、主要不良事件、轻微不良事件和术后住院日延长显著相关，并且与mFI和ASA评分相比具有更高的预测能力。亚组分析表明，ASA评分在原发性脊柱肿瘤病例中可能有一定的效用，而CCI是更常见的转移性肿瘤人群中最有力的预后预测因子。骨麻征途的点评
脊柱肿瘤是脊柱外科最难处理的疾病，脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%～10%，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱见到，如骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿，而转移性骨肿瘤则占脊柱肿瘤半数以上。近些年来，脊柱肿瘤的发生率有逐年增高的趋势，随着外科理念的进一步成熟，对于脊柱原发性肿瘤，外科治疗仍为目前最有效的治疗方式，而对于脊柱继发性肿瘤，越来越多的研究发现早期外科手术方式可以有效地改善患者的生存质量，延长了患者的生存期。我院是华东地区最大的脊柱肿瘤中心，每年完成超过千例的各类脊柱肿瘤手术。该类手术围术期管理特点鲜明。首先转移性肿瘤较多，患者一般情况差；再者该类手术范围广、时间长、创伤大，围术期容量、疼痛等管理的难度大。术前全面精准的评估十分重要，但常用的ASA分级过于笼统，难以做到分层评估。本研究发现，最常用的ASA分级难以预测患者术后30d死亡率、术后主要不良事件、术后轻微不良事件以及术后住院日延长。而CCI评分和mFI评分，选择的均是客观、标准化的评分指标，可操作性强，精准度高。本研究提示了CCI评分与术后30d死亡率、术后主要不良事件、术后轻微不良事件以及术后住院日延长的关系，mFI评分与术后30d死亡率和术后住院日延长的关系，利于术前医患双方合理的选择治疗方案。本研究是一项基于高质量数据库的回顾性临床研究，针对单一的诊断及手术，比较常用的术前评估量表与预后之间的预测关系，临床指导意义强。研究方法值得借鉴和深入，可与人工智能、麻醉风险预测等相结合，是今后医疗大数据研究的一个方向，应当引起重视。（摘译：蒋鑫；点评：袁红斌）
原始文献：LakomkinNikita,ZuckermanScottL,StannardBlaineetal.PreoperativeRiskStratificationinSpineTumorSurgery:AComparisonoftheModifiedCharlsonIndex,FrailtyIndex,andASAScore.[J].Spine,,44:E-E.
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