文章来源:中华消化病与影像杂志（电子版）,,9(2)
作者牛富业,徐才国,尹雪军,等
摘要
目的
分析脊柱骨巨细胞瘤的影像学表现，提高术前诊断水平。
方法
对36例经手术病理证实的脊柱骨巨细胞瘤的X线、CT和MRI资料进行回顾性分析。
结果
发生于颈椎7例，胸椎16例，腰椎6例，骶椎7例。合并动脉瘤样骨囊肿9例。影像学表现为偏心性、膨胀性骨质破坏25例，27例首次手术患者伴发病理性骨折12例，椎管狭窄21例，周围软组织肿块形成20例，囊变17例。9例复发者均合并软组织肿块及椎管狭窄，病灶边界不清，囊变、出血7例。MRI多表现为T1WI呈等、低信号，T2WI呈等、低或混杂高信号。合并动脉瘤样骨囊肿者表现为多囊状高信号，内可见液-液平面。
结论
脊柱骨巨细胞瘤影像学表现具有一定的特征性，CT和MRI结合分析，可以提高术前诊断率，对临床分期、手术方案制定及术后评估具有重要价值。
骨巨细胞瘤(giant-celltumor，GCT)是常见的骨肿瘤之一，主要发生于中青年患者肢体长骨骨端，影像学表现较具特征性，一般诊断不难。发生于脊柱的GCT少见，一般不具有像长骨GCT那样典型的影像学特征，诊断较困难。由于脊柱解剖结构复杂，发生于脊柱的GCT毗邻重要的神经及大血管，手术处理困难，易残留肿瘤组织导致复发，术前准确的影像诊断意义重大。本研究回顾性分析了36例手术病理证实的脊柱骨巨细胞瘤X线、CT和MRI资料，分析其影像学表现，旨在进一步提高GCT的术前诊断水平。
资料与方法一、研究对象
回顾性分析解医院年10月至年12月经手术病理证实且影像学资料完整的36例脊柱GCT。
二、方法
1．检查方法：
患者均行X线、CT和MRI检查。CT检查设备为PhilipsBrilliance层iCT。扫描参数为管电压kV，管电流mA，旋转时间0.5s，准直为0.mm，层厚及间隔均为5mm，采用1mm层厚进行重建。其中31例平扫后行增强检查，对比剂为碘海醇(mgI/ml，剂量1.0ml/kg体重)。MR检查设备为Philipsachieva3.0TTX超导磁共振扫描仪。脊柱表面线圈，矩阵×，NEX2，层厚3～4mm，层间距0～1mm。常规扫描：矢状位SET1WI(TRms，TE12ms)、FSET2WI(TRms，TEms)，FOVmm；轴位FSET2WI(TRms，TEms)，FOV～mm。增强检查对比剂为钆喷替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)0.1mmol/kg体重，经肘静脉(2.0ml/s)注射20s后行抑脂轴位(TRms，TE12ms)、矢状位(TRms，TE12ms)及冠状位(TRms，TE12ms)成像。
2．图像分析：
由2位从事骨肌系统影像诊断的副主任医师对图像进行独立阅片。分析病灶的边界、内部密度及信号(以脊髓信号强度为参照)特点、有无软组织肿块、邻近组织的侵犯及病灶的强化特点，意见不同时经协商最后达成一致结果。
结果一、一般资料
36例脊柱GCT均为单发病灶。其中男性15例，女性21例，年龄18～59岁，平均(33.7±10.5)岁。病程15天到9年不等，平均11个月。患者均有病变区疼痛不适，进行性加重。7例患者出现一侧上肢或下肢麻木、疼痛，11例患者出现双侧上肢或下肢麻木、疼痛，3例患者出现不同程度的瘫痪。发生于颈椎7例，胸椎16例，腰椎6例，骶椎7例。18例累及单个椎体，7例累及2个椎体，6例累及3个椎体，4例累及4个椎体，l例发生于骶椎的肿瘤累及全骶椎。
二、病理结果
患者均手术切除病变，标本行常规石蜡包埋切片、HE及免疫组化染色。镜下见瘤细胞呈肥大的梭形或卵圆形，并见大量散在分布的破骨细胞样多核巨细胞。按WHO()骨肿瘤分类，良性20例、中间型15例、恶性1例；合并动脉瘤样骨囊肿9例(3例为术后复发)。
三、影像学表现
1．首次手术患者影像学表现：
27例首次手术患者中发生于颈椎5例，胸椎10例，腰椎6例，骶椎6例。2例X线未见明显异常，25例表现为椎体或附件骨质破坏，膨胀性生长占72%(18/25)；12例可见椎体压缩骨折；椎旁软组织肿块显示10例。患者CT均表现为椎体和附件骨质破坏，其中20例有骨皮质连续性中断伴周围软组织肿块形成，肿块较大，平均最大径6.6cm；21例显示病灶向后累及椎管，椎管狭窄19例；21例病灶内可见棘状分隔，多为短小且与骨皮质相连(图1A)；6例病灶周围出现轻度、断续的硬化包壳。MRI检查T1WI等、低信号23例，高、低混杂信号4例；T2WI呈混杂高信号12例，等、低信号15例；18例病灶内可见T1WI、T2WI均为低信号的线状或短条状影像(图1B、C)；20例有周围软组织肿块形成，椎管受累23例，21例有椎管继发性狭窄。6例合并动脉瘤样骨囊肿的患者可见液-液平面(图2)。增强扫描肿瘤的实质部分呈中度至明显强化，囊变、坏死区无强化。
图1
侵袭性骨巨细胞瘤。患者女性，31岁，腰背部疼痛6个月，左下肢放射痛2个月。1A：L4椎体骨质破坏，内可见骨棘残留，冠状面重建示骨棘与骨皮质相连。1B～1D：肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈稍低信号，内可见条状更低信号，椎间盘未见受累；增强扫描肿块明显强化，局部破壳，椎管狭窄
图2
骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿。患者女性，28岁，胸痛3个月，加重伴行走困难1个月。2A～2C：T4椎体及附件囊状膨胀性骨质破坏，内见多发液-液平面，增强扫描肿瘤实质明显强化
2．复发患者影像学表现：
9例复发病灶发生于颈椎2例，胸椎6例，骶椎1例。表现为偏心性、膨胀性、溶骨性骨质破坏7例，2例呈虫蚀状破坏。病灶边界不清，T1WI多表现为低信号，T2WI多表现为混杂高信号(图3)。所有患者均有椎管受累、狭窄和软组织肿块，软组织肿块较大，平均最大径为7.2cm，囊变、出血7例。合并动脉瘤样骨囊肿3例，内可见液-液平面。
讨论一、概述
GCT多见于长骨的骨端，脊柱较为少见[]，仅占所有GCT的2.5%～5.6%[]。患者的性别及发病年龄在诊断及鉴别诊断中具有重要价值，以20～40岁女性多见，部位以骶椎最为常见，其后依次为胸椎、颈椎和腰椎[]。本组病例胸椎较多，其原因为复发患者中以胸椎占比较高。
二、影像学表现
1．X线及CT表现：
由于脊柱结构复杂，X线诊断价值有限。较大的肿瘤多表现为偏心性、膨胀性骨质破坏，典型者破坏区内呈"皂泡样"改变。CT能够提供比X线平片更多的信息。病灶多表现为偏心性、膨胀性骨质破坏，边界清晰。少数边界不清呈虫蚀状破坏，提示有恶变倾向。肿瘤为软组织密度，其内夹杂囊性低密度灶，钙化少见。骨破坏灶内可见数量不等、粗细不一的骨嵴，且多短小并与骨皮质相连。本组首次手术患者中多数(21/27，78%)病灶内可见此征象。软组织肿块常见，本组软组织肿块出现率较高(29/36，80%)，肿块较大。良性GCT可见特征性的扩张性单层或多层骨包壳，是瘤体刺激骨膜形成的反应性新骨]。本组共出现6例，术前均正确诊断。如果肿瘤生长迅速，疼痛加剧，骨质破坏迅速、破壳，并形成边缘模糊的软组织肿块影，应考虑为恶性GCT。
2．MRI表现：
与CT相比，MRI图像对于软组织肿块与周围神经、血管的关系以及椎管内侵犯具有明显优势。瘤体T1WI多呈均匀的低或中等信号；因病灶内有胶原纤维组织及含铁血黄素，T2WI上信号常不均匀，多表现为中等或偏低信号。本组27例首次手术患者中，T2WI呈等、低信号占52%(14/27)，较既往研究相似[]。由于多数脊柱肿瘤T2WI表现为高信号[，故在鉴别诊断中具有一定的价值。肿瘤周围常见低信号环围绕，马千里等[]认为可能与病灶对周围骨质压迫引起反应性硬化以及力线的重构有关。肿瘤实体血供丰富，增强扫描明显强化，在强化瘤组织对比下，出血、坏死区显示更清楚。本组9例复发病例，由于正常解剖结构被破坏，加上内固定金属伪影较大，X线及CT对病灶的检出能力减低，MRI增强扫描对病灶的侵袭范围及椎管内改变均较好显示。本组首次手术患者中多数(18/27，67%)病灶内可见低信号无强化的分隔。Harrop等[]研究认为系囊变伴有增粗的骨小梁、纤维间隔或者反复出血所致的含铁血黄素沉着所致，具有一定的特征性。
3．GCT的复发与转移：
GCT为交界性肿瘤，临床病理变化大，有复发、转移、恶变倾向[]。脊柱GCT由于解剖结构复杂，手术完全切除困难，局部复发率更高。文献报道脊柱GCT局部复发率为2.5%～45.0%，以术后24个月内多见[]。GCT复发及转移的机制目前尚不明确，但一般认为与病理分级无关[。良性GCT中1%～3%可发生的肺转移，称为"良性转移"，转移瘤周边纤维化、骨化环绕，较具特征[]。Zhang等[]报道良性GCT术后亦可发生肺转移。本组9例复发患者7例为1年内复发，5例病理为良性，4例为侵袭性，与文献报道一致。复发的原因可能与骨质破坏区大、解剖结构复杂、手术无法完整切除有关。本组复发患者与首次手术患者相比，骨质破坏及软组织肿块均较明显，椎管狭窄及发生囊变、出血比率增高，更易继发动脉瘤样骨囊肿。
4．鉴别诊断：
尽管脊柱GCT具有一定的影像学特征，但术前明确诊断仍较为困难。需与脊索瘤、浆细胞瘤及转移瘤等鉴别。脊索瘤发病年龄较大，以50～70岁多见。发病部位以中轴骨的两端多见，位于骶椎者多见于低位骶尾椎中央，肿瘤内部常有钙化。动态增强扫描脊索瘤强化曲线多为流入型，GCT多为流出型]。脊柱单发浆细胞骨髓瘤罕见。浆细胞瘤和GCT的实质部分细胞成分均较丰富，影像学表现相似。与GCT相比，浆细胞瘤生长相对缓慢，椎旁软组织肿块相对较小。浆细胞瘤属于淋巴造血系统肿瘤，易侵及椎管包绕硬膜囊生长，MRI增强扫描可见"袖套征"及"脊膜尾征"[]。脊柱转移瘤常见，典型表现为多发、跳跃性转移。患者年龄多数较大，多有原发肿瘤病史。脊柱单发转移瘤少见，多为浸润性生长，无膨胀性形态改变，瘤内密度多低于GCT，增强扫描血供不如GCT丰富[]。
综上，脊柱GCT影像学表现具有一定的特征性。CT结合MRI可以更全面的了解病变信息，提高术前诊断水平；并可为临床制定治疗方案及预后评估提供重要依据。
参考文献（略）
▼上海白癜风专科医院白癜风检查