IdentificationofDecisionCriteriaforRevisionSurgeryAmongPatientswithProximalJunctionalFailureAfterSurgicalTreatmentofSpinalDeformity
RobertHart,MD,*IanMcCarthy,PhD,??MichaelO’Brien,MD,§ShayBess,MD,?BrettLine,MS,?OhenebaBoachieAdjei,MD,_DougBurton,MD,**MunishGupta,MD,??ChristopherAmes,MD,??VedatDeviren,MD,§§KhaledKebaish,MD,??ChristopherShaffrey,MD,KirkhamWood,MD,***RichardHostin,MD,§andInternationalSpineStudyGroup???
研究设计：多中心，回顾性，连续的病例研究
目的：本研究的目的是确定人口学特征和影像学特征，影响对近端交界性失败(PJF)病人进行翻修手术的决定。
背景数据：PJF术后的翻修率仍然相对较高，但翻修手术的决策标准并不统一，因术者而异。为了提高成人脊柱畸形手术治疗的效率，更好地了解影响决定进行翻修手术的因素是很重要的。
方法：回顾性的分析了例成人脊柱畸形患者中57例的PJF患者。PJF定义为术后上固定椎(UIV)下终板和UIV+2上终板之间的夹角增加了10°,伴随如以下一个或更多的症状:UIV或UIV+1骨折的椎体,后方骨韧带连续性中断,或UIV内固定脱出。采用t检验和Fisher精确检验进行单因素统计分析。采用logistic回归进行多因素分析。
结果：27例(47.4%)患者在初次术后6个月内接受翻修手术。logistic回归分析结果显示，采用前后联合入路的患者与具有更极端的近端交界后凸角的患者相比，其术后翻修的可能性更大(P=0.)。持续创伤的患者接受翻修手术的可能性也显著增加(P=0.)。女性(P=0.)和数值更高的矢状面垂直轴(SVA)(P=0.)对PJF翻修的影响变量接近但未达到显著差异。
结论：做翻修手术的决定是复杂的，每个外科医生都不一样。影响这一决定的因素包括PJF的创伤性病因、近端交界后凸角的严重程度、较高的SVA和女性性别。预期会影响翻修但没有统计效果的因素包括软组织与骨组织的失败模式、年龄、融合程度以及交界位于上胸椎与胸腰段近端。
Keywords:adultspinaldeformity,revisionsurgery,proximaljunctionalfailure
引言
近端交界性脊柱后凸(PJK)是一种病人接受后路节段器械融合来纠正脊柱畸形伴随而来的并发症。然而，临床诊断的标准，PJK的发生率，以及其发展的基础在文献中有所不同。根据以前的研究，PJK还没有被发现产生重大的临床或生活质量问题。然而，对于更严重的PJK病例(有时被称为“顶出综合征”)、近端交界区急性塌陷或长椎弓根螺钉结构顶端椎体骨折，情况就不一样了。我们选择将这些严重的PJK病例作为近端连接失败(PJFs)来区分严重的交界区改变和更常见但不太严重的PJK。
PJF通常发生在术后早期，可能是由于脊柱未融合部分的相互变化以及与长水平融合相邻的活动节段的负荷和运动增加引起的。由于经常需要将器械延伸到这些故障的近处，PJF的发生具有明确的临床和经济意义。从临床角度来看，翻修手术增加了患者围手术期并发症的风险，从经济角度来看，翻修手术的费用几乎是外科手术总费用的两倍。例如，Hart等人估计PJF术后翻修手术的平均费用为77,美元。
考虑到与翻修手术相关的公认的临床和经济问题，有必要审查适当的翻修手术候选选择指南。因此，本研究的目的是确定影响外科医生决定对PJF患者进行翻修手术的影像学、人口学和手术变量。
材料和方法
57例PJF患者来自例成人脊柱畸形患者，他们在10个不同的中心接受了后路脊柱内固定和关节固定术治疗。医院都获得了机构审查委员会的批准。PJF是上固定椎(UIV)下终板和高于UIV2个椎体的上终板(UIV+2)之间的夹角大于10°,以及伴有一个或更多的下列情况:UIV或UIV+1椎体骨折,后方骨质韧带复合体中断,或UIV装置的拔出。以前的研究已经发现，如果交界性失败发生，它很可能发生在围手术期后的几个月内。因此，本研究评估PJF28周以内的窗口期。
入选标准由成人脊柱畸形的诊断,18岁或以上的手术,和至少一个下列放射学标准:脊柱侧凸曲线(特发性或退化)超过30°,矢状面失衡大于5厘米,冠状面失衡大于5厘米,胸椎后凸角大于60°(T3或T5-T12),腰椎前凸小于30°,或胸腰椎后凸(T10-L2)大于20°。受试者需要一份可获得的术前临床图表、手术总结、医院图表以及术前和术后的x线(全长冠状面和矢状面)来纳入研究。除了放射学测量外，还收集了每个患者的其他数据，包括年龄、性别、体重指数(BMI)、术前诊断和手术细节，如融合水平、UIV位置和使用的内固定类型。
影像学分析
所有受试者均使用36英寸进行脊盆的影像学检查。使用Vidar扫描仪(VidarSystemsCorp,Herndon,VA)进行数字化，dpi分辨率为75，放射量为12gray，并使用Spineview(Surgiview,Paris,France)进行评估。纳入研究时，患者需有完整的x线数据，包括高质量的36-in全长片。术前、术后早期和交界性失败后的站立前后位和侧位x线片。所有椎体从C7至S1，髋臼及股骨头均需x线片显示。
脊柱测量包括胸椎后凸(TK;Cobb角为T5上终板至T12下终板)，胸腰椎后凸(TLK;Cobb角为T10上终板至L2下终板)，腰椎前凸(LL;Cobb角为T12上终板至S1上终板，最大后凸(maxTK)，最大腰椎前凸(maxLL)，矢状面垂直轴(SVA;距离C7垂直线到S1后上角;图1)。盆腔测量包括骨盆倾斜角(PT：从骶骨板中点到股骨头中轴线的垂直线与股骨头轴线的夹角)，骶骨倾斜角(SS;水平线与S1上终板夹角)，与骨盆入射角(PI;S1上终板中点垂线与该点与股骨头中心连线的中点夹角(图2)。如前所述，近端交界角为UIV下终板到UIV上方2个相邻椎体的上终板夹角。
图1：矢状面垂直轴(SVA)示意图。脊柱测量包括胸椎后凸、胸腰椎后凸、腰椎前凸、最大后凸、最大腰椎前凸和SVA。
图2：盆腔入射角的图解。盆腔测量包括骨盆倾斜角、骶骨倾斜角和骨盆入射角。
统计分析
对接受PJF术后翻修手术的患者与未接受翻修手术的患者进行统计分析，以确定差异。分类数据的差异使用Fisher精确检验进行评估，而连续数据的差异使用Studentt检验进行评估。对于所有的测试，统计明显通过被设定为α=0.05。我们还估计了Logistic回归模型，以评估不同自变量对修订概率的影响。使用Stata版本12.1(StataCorp,CollegeStation,TX)和R版本2.14.1(RFoundation,R-project.org)进行统计分析。
结果
分析57例PJF病例。57例(47.4%)患者中有27例在术后6个月内接受了翻修手术。表1总结了57例患者的年龄、性别、BMI、手术细节、手术失败的原因，包括翻修过的和没有翻修过的。接受翻修手术的患者平均较年轻，BMI较低，与未接受翻修手术的患者相比，PJF的确诊时间更早。然而，使用单变量t检验和Fisher精确检验的翻修组和非翻修组之间的任何比较均未出现显著差异。
从表1中可以看出，骨折是最常见的失败机制(56%)，其次是软组织失败(35%)和螺钉拔出(9%)。另外，6例患者(11%)因外伤而导致手术失败，均为骨折。翻修组与非翻修组在交界性失败的机制上存在微小差异，翻修组的创伤发生率高于非翻修组;然而，这些观察到的失败机制的差异在两组之间并没有统计学意义。
我们还估计了一个逻辑回归模型，该模型指定修订作为几个自变量的函数，包括年龄、BMI、性别、失败时间、SVA、PJK角度、PT，和融合的总节段数目，以及创伤的指标变量，失败的机制(例如，软组织失败或骨折，以螺钉拔出作为省略的类别)，融合与位于脊柱上胸段(UT,T2-T5)的UIV，以及前后联合入路。
表2总结了logistic回归分析的结果，给出了系数估计值以及各自的标准差和P值。从表中可以看出，后/前联合入路的患者在PJF术后明显更有可能进行翻修(P=0.)，PJK角度更极端的患者(P=0.)亦是如此。创伤是唯一一种对翻修的概率有显著影响的交界性后凸失败模式，遭受创伤的患者翻修的可能性更大(P=0.)。女性(P=0.)和较高的SVA(P=0.)是接近但未达到显著水平的变量。
讨论
本研究分析了人口学和外科数据对脊柱外科医生决定进行翻修手术的作用。通过对57例PJFs患者的多中心回顾和详细分析，该分析确定了27例手术后6个月内进行了翻修和融合延长的患者。似乎影响进行翻修手术决定的因素包括创伤性PJF的病因、PJK角的严重程度、较高的SVA和女性性别。这些结果与该领域的其他研究结果一致。有趣的是，本分析中最强的预测因子是手术中使用前后联合入路。我们预期会影响翻修的其他参数，如软组织与骨性衰竭模式、患者年龄和BMI、融合程度、交界性位置位于上胸椎与胸腰段，与翻修的决定没有明显的关系。
女性性别和前后联合手术对决策的影响很难解释。复发性畸形和疼痛的性别影响是一种可能的解释。外科医生选择联合手术方式可能与特定患者畸形的严重程度有关，但也可能与个别外科医生的执业模式有关。最终，患者对类似畸形和疼痛程度的抱怨的差异以及个别外科医生的修改适应症的差异在手术决策中发挥了作用
本研究的另一个局限性是我们的样本量相对较小，这可能限制了我们统计分析的能力。但是，考虑到本研究以PJF患者为研究对象，与文献中其他研究相比，样本量较大。模型拟合的常用测量方法也表明我们的logistic回归模型对翻修手术具有较高的预测能力。例如，表2中模型拟合的测量结果表明，我们的模型准确预测了89%的患者的翻修手术。
最终，本研究发现了影响外科医生决定对PJF患者进行翻修手术的因素。47%的翻修率再次证明了PJF相对于PJK更实质性的临床影响。为了减少成人脊柱畸形手术后PJF的发生率，以及当患者发生这种并发症时，减轻手术的严重程度和适应证，还需要在这一领域进行进一步的研究。
精髓
1.57例PJF病例是在对例成人脊柱畸形患者的回顾性分析中发现的，这些患者在10个不同的中心接受了后路脊柱内固定和关节固定术治疗。57例(47.4%)患者中有27例在术后6个月内接受了翻修手术。
2.从逻辑回归分析看，影响翻修可能性的因素包括创伤性PJF的病因、PJK角度的严重程度、较高的SVA水平和女性性别。在本分析中，翻修手术最有力的预测因素是在初次手术中使用前后联合入路。
3.预期会影响翻修的参数，如软组织与骨性衰竭模式、患者年龄和BMI、融合程度、上胸椎与胸腰段近端连接，与翻修的决定没有明显的关系。