壹
治疗方案的选择
胸腰段脊柱脊髓损伤的综合评估，推荐使用美国脊柱脊髓损伤研究小组制定的腰椎损伤分型与评分(thoracolumbarinjuryclassifcationandseverityscore，TLICS)系统确定治疗方案。TLICS评分≤3分，建议保守治疗；TLICS评分4分，可选择手术或保守治疗；TLICS评分≥5分，建议手术治疗。对胸椎和腰骶椎的不稳定性骨折和骨折-脱位的治疗，经过长期的实践证明单纯进行椎板切除术在骨折脱位时是禁忌的，因为它不但不能解除前方的压迫，而且还增加了脊柱的不稳定性。随着时间的变化，脊柱损伤的手术治疗和非手术治疗方法也发生了很大变化。我们认为所有的脊柱骨折均需获得解剖复位，但对许多骨折患者而言，复位和固定并非必须，相反却会产生比非手术治疗更差的疗效。脊柱骨折已有许多分类方法和手术适应证，这些分类方法通常根据仰卧位X线片或尸体解剖结果进行分类，每种分类方法均有各自的手术适应证。贰
前后路椎管减压
对无神经损伤而椎管内存在骨性占位的胸腰椎骨折患者，可不行椎管切开减压，但压迫神经的后突骨碎片可以间接地从后侧置入相应的固定物加以解除，也可以直接通过侧后方或前方入路探查椎管来解除。目前对这两种方法其各自的适应证。椎管间接减压的方法一般包括安放后侧固定物。
另外，伴有较多碎骨片突入椎管的粉碎性骨折，也不能通过牵开器械获得完全复位。利用术中脊髓造影作为后突骨片复位的证据是不适宜的，而超声检测则需要在椎板上开一个窗以便插入探头，这样过多地去除骨组织可能会增加脊柱的不稳定性，需要进行确实的椎旁植骨融合。
这种手术包括半椎板切除和用高速磨钻去除一侧椎弓根，通过侧后方使硬膜前方部位获得减压。合并神经损伤者,无后方韧带复合体断裂时可选择前路手术，合并后方韧带复合体断裂时可经后路手术行前方的减压，也可行后前路手术。前路手术可以直接对硬膜囊进行减压，这是我们较熟悉的手术。
1.前路椎管减压适应证
(1)胸腰椎爆裂性骨折，脊髓前方确证有受压并不全性脊髓损伤者或AO分型B型，Denis分型A~C型，载荷分享评分(LSC)大于7分者；
(2)严重骨折脱位椎管侵占50%，椎体高度丢失70%，后凸20°~30°者；
(3)陈旧性胸腰椎骨折并神经损伤恢复过程停滞或后凸畸形并发迟发性截瘫者；
(4)后路复位固定不满意，脊髓前方受压未解除者。2.前路椎管减压手术的优点
(1)对来自脊髓前方的压迫能在直视下切除突入椎管内骨块，减压彻底，术中不需要牵动硬脊膜；
(2)在前路减压的同时可行椎体间植骨融合、内固定以重建脊柱稳定性，在前、中柱支撑植骨固定符合生物力学，前路植骨在压应力下融合率95%；
(3)前路减压内固定可以保留后柱结构的完整性。
3.前路切口选择与手术操作
T4~11经胸入路，T12经胸或经胸腹膜后入路，L1~5经腹膜后入路。
(1)处理节段血管；(2)切断伤椎术侧椎弓根，切除椎体后半和突入椎管的骨块；(3)切除上下椎间盘，撑开复位；;(4)清除上下椎体间软骨板；(5)上椎体下缘，下椎体上缘开槽，嵌入髂骨块或钛网中植骨，再支撑嵌入上下椎体正中；(6)上下正常椎体侧方，前路钢板螺钉或前路双钉棒固定。前路内固定器械发展很快，并且这种器械在维持脊柱稳定方面被证明是安全有效的，在一些患者已不必再进行后路固定。当完成前路减压和支撑植骨后,如果后侧仍不稳定，可以进行后路器械固定和融合术以增加稳定性。在这种情况下，我们提倡早期进行后路器械固定，以期达到骨折的解剖学复位。椎管减压通过术中脊髓造影或超声检查来证实。如果仍遗留有神经受压的部位，则再进行侧后方减压。术后对损伤节段的椎体进行CT扫描和矢状位重建，以进一步判定椎管开放情况。如果仍存在有不完全性神经损伤，并且明显遗留有神经受压的症状，则建议分期再进行前路减压融合术(图-1~图-3)。
叁
爆裂性骨折的前路椎体切除术
前路椎体切除和植骨可以作为爆裂性骨折后早期的首选治疗方法，也可以作为某些伤后超过2周，但未采取治疗且不适合进行后路固定和椎管间接减压的爆裂性骨折的必要治疗措施。我们将前路减压和支撑植骨融合术的适用范围限于后路固定后残留神经受压的不完全性神经损伤的患者和手术延迟了2周以上、通过后路器械固定进间接减压但后突骨片和椎间盘碎片不可能获得满意复位的患者。随着对前路减压和前路内固定术经验的不断增加，我们现在对很多患者一期完成前路减压、支撑植骨和前路内固定(图-4~图-6)。使用前路脊柱植入物后，通常已经不必要再进行分期的脊柱后路器械固定术。随访中应该密切观察X线片所见。手术方法：通过腹膜后或胸膜后入路从前方显露脊柱。确认骨折的椎体，切除其上方和下方的椎间盘组织。用咬骨钳或骨凿，必要时也可以用小动力磨钻去除骨折的整个椎体。最好在去除后侧皮质骨显露硬膜之前去除大部分的椎体。如果从术者对侧开始进行后侧皮质减压，可将去除椎体后硬膜突入减压空隙中引起的妨碍减至最少，对术者视线的遮挡减至最轻。术后处理：患者术后卧床休息至确认无伤口感染或其他并发症为止。然后可戴塑形的胸腰骶椎支具进行活动，支具要佩戴12~16周。如果有后侧不稳定，可以再进行后路器械固定或前路内固定。戳这里，阅读原文了解更多“胸椎骨折”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇