作 者：刘医院
编啊辑：张明义医院
视频导读
原发性脊柱肿瘤更应该强调预防及控制，现阶段手术治疗脊柱肿瘤是非常重要的技术，同时应该重视放疗、化疗、靶向治疗等多种非手术治疗技术，目前后者进展迅速，正日益取得令人瞩目的疗效。
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视频重点
一、原发性脊柱肿瘤的手术治疗
整块全脊椎切除（enbloctotalspondylectomy）已被普遍认同为脊柱肿瘤手术治疗彻底性切除的关键技术。原发性脊柱肿瘤的手术治疗应该确保切除的彻底性，首选“不经瘤”的整块性全脊椎切除，次选“经瘤”的整块性全脊椎切除，力求“边缘性”肿瘤切除，同时应该重建脊柱的稳定。
整块全脊椎切除技术的施行主要包括2种方式：一种是以日本学者Tomita为代表的经后路整块全脊椎切除技术。该术式的典型做法是经胸腰椎后正中切口入路，从后向前°剥离并显露肿瘤所在节段的整个脊椎，然后用钢丝锯将两侧椎弓根和病椎上下相邻的椎间盘锯断，使前方的椎体与后方的附件结构完全分开，最终将椎板及附件结构作为一个整块，而椎体作为另一个整块取出，完成所谓“全脊椎切除”。该术式的优点为：比较标准化，只经一个手术入路便将肿瘤所累及的脊椎全部切除。其缺点为：如果椎弓根已被肿瘤累及，则切除过程中肿瘤外露，仍有瘤组织污染周围正常组织的潜在机会。与Tomita术式有所不同的另一种也被称为整块全脊椎切除的方法为欧美一些学者所推崇。这种手术方法的核心技术为：经包绕肿瘤周围的正常骨组织或软组织做切除，尽力不使肿瘤外露，必要时连同壁层胸膜甚至硬脊膜一并切除。而同一节段脊椎未被肿瘤累及的正常骨质则不一定强调整块切除。就整块切除即英文所指“enblocresection”的定义而言，后者似乎更符合整块切除的理念。其最大优势为，所切除的肿瘤完全被包绕在正常组织结构内。虽然有时会因此增加对肿瘤周围正常组织或结构的损伤范围，但确实在一定程度上减低了手术过程中肿瘤污染的潜在机会。
病例1
1例T10-L2的5个节段的脊索瘤的患者，医院刘忠军教授应用Tomita技术整块切除后方附件和前方椎体，由于切除节段跨度较大，同时给患者安装了3D打印椎体假体，通过随访发现假体与相邻骨质结合较好。
??脊柱肿瘤是否必须行全脊柱切除
WBB的不经瘤的截骨平面设计具有重要借鉴与参考意义，根据分期选择合适的手术方案。该分期是在脊柱肿瘤诊断明确和Enneking分期确立的基础上，按脊椎横切面上肿瘤侵犯的空间范围和解剖层次，在CT或MRI平扫上做出以椎管为中心的钟表样放射状区域划分，从左后开始，依次分为1区至12区，并从外周向内呈同心圆状依次分为A、B、C、D、E共5层，其中A为骨外软组织层，主要包括椎旁软组织，如前纵韧带、腰大肌、竖脊肌等；B层为骨浅层结构，主要包括纤维环、椎体皮质骨等；C层为骨深层结构，主要包括髓核、椎体松质骨等；D层为椎管内硬膜囊外；E层为硬膜内，在颈椎将横突孔定位为F层;另外，在脊柱纵轴上计数累及椎体的数目。采用这一系统，可以从横向、矢向和纵向三个角度对肿瘤的病变范围作出清楚判断，继而确定相应手术方案。
??骶椎肿瘤的全脊椎切除技术选择
骶椎肿瘤的切除技术上相对比较容易，但被肿瘤包绕的骶神经在切除时容易损伤。手术方式包括：单纯后方入路全脊椎切除技术和联合前方及后方入路全脊椎切除技术。
病例2
1例S2-5间叶性软骨肉瘤的患者，医院刘忠军教授在S1水平截骨后将肿瘤整体切除，保证肿瘤切除的彻底性，但同时也损伤了部分骶神经功能。
??下颈椎肿瘤手术切除技术
由于颈椎周围有重要的血管神经，解剖结构复杂，颈椎及附件肿瘤切除手术出血多，易损伤脊髓，手术难度高。目前颈椎肿瘤切除手术方式主要包括三种：前路手术：1.经口腔入路肿瘤切除：仅用于显露寰椎前弓、侧块、齿状突及枢椎椎体结构和前方椎体肿瘤切除。另外，肿瘤切除术后进行前路稳定性重建较困难。2.高位颈椎"Y"形皮肤切口的颈前入路，更易于对颈2肿瘤的切除和前路重建。3.常规颈侧前入路肿瘤切除、植骨或钛网植入、辅助钢板固定仅用于下颈椎前方椎体肿瘤切除。这三种前路手术方式仅限于针对前方椎体肿瘤切除。后路手术：1.枕颈后路肿瘤切除枕颈融合术：适用于寰椎后弓、枢椎椎板、棘突及小结节部位的肿瘤切除，有利于保持枕颈部稳定。2.下颈椎后路肿瘤切除、侧块钢板固定融合术：适用于下颈椎附件肿瘤切除。上述两种后路术式仅限于颈椎附件肿瘤切除。
病例3
1例C4-6椎体内肿瘤，在肿瘤整块切除后选用了3D打印椎体假体，而不是使用传统的钛网支撑后植骨。3D打印椎体假体的优点包括：支撑力强、重建更可靠、无需植骨，也能够与相邻骨质结合较好。
??上颈椎肿瘤的手术显露与切除技术
上颈椎的解剖部位决定了其手术难度与技术要求更高。
上颈椎肿瘤切除的后方手术与下颈椎肿瘤手术切除的技术类似，前方手术根据病变的大小及部位可以选择经颌下入路、经口腔入路或者劈开下颌骨入路。
病例4
1例C2巨细胞瘤的患者，经后方入路行肿瘤切除及枕颈融合，前方入路行3D打印椎体假体植入，使用3D打印椎体假体术后颈椎稳定性较传统方式明显提高，假体与周围骨质结合较好。
病例5
1例C2椎体内占位性病变的患者，刘忠军教授进一步改良了上颈椎肿瘤切除后的内固定技术，后方入路不再使用枕颈融合的内固定方式，而是使用C1与C3、C4之间的固定，改良后内固定技术既可以保证术后颈椎的稳定性，同时保留了枕颈关节。
二、原发性脊柱肿瘤的综合治疗
手术治疗仍然是脊柱肿瘤治疗的主要治疗方式，但需要我们严格把握手术指征及手术技术的规范化，同时应认识到综合性治疗或可成为未来脊柱肿瘤的主流治疗方式。综合性治疗可选择方式包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
病例1
1例C2-C4骨母细胞瘤术后复发的患者，选择放疗效果较好。放射治疗是脊柱肿瘤的重要辅助治疗方法之一。此种疗法主要用于那些对射线敏感的肿瘤类型如血管性肿瘤、骨髓瘤、淋巴瘤、嗜酸细胞性肉芽肿以及来源于肺、肾、前列腺、乳腺等的多种转移性肿瘤。巨细胞瘤被认为放疗后有肉瘤变可能，但实际上发生率很低。脊索瘤过去被认为对放疗不敏感，而现在不少人发现对脊索瘤行放疗后仍可取得一定疗效。
病例2
1例C2椎体内占位，刘忠军教授认为前方入路无法彻底切除占位病变，选择使用狄诺塞麦药物治疗效果较好，但治疗后出现下颌骨坏死的并发症。化学疗法作为脊柱肿瘤的治疗方法之一，适用于那些对化学药物敏感的肿瘤。应当认识到，在某些肿瘤(如骨髓瘤、淋巴瘤及成骨肉瘤等)的治疗中，化疗甚至比手术切除更为重要，在很大程度上决定着肿瘤的最终疗效。对于不少转移性肿瘤，化疗也发挥着十分重要的作用。因化疗药物具有一定特异性，往往作用于不同肿瘤细胞或肿瘤细胞的不同周期，且常需联合用药，加之毒副作用比较大，故应在有经验的肿瘤学专家指导下应用。
病例3
1例儿童的上颈椎骨样骨瘤，选择射频能够达到较好效果。射频消融肿瘤治疗技术（RFA）较多地应用于骨样骨瘤和骨转移瘤。临床上可根据国际国内骨转移瘤评分系统、椎体的破坏情况及体积进行术式选择。对于年龄较小的骨样骨瘤儿童，可以采用影像引导下经皮或小切口RFA加骨水泥填充术；对于椎体破坏小，或者体质较弱或高龄不能耐受开放手术的病人，可以采用影像引导下经皮RFA加PVP(骨水泥填充术)；这两类病人手术时间短，恢复快，病人痛苦小。
病例4
1例T10动脉瘤样骨囊肿的14岁患者，在病变椎体注射强力霉素获得较好效果。
总结
脊柱肿瘤治疗的未来发展趋势：外科手术切除仍是目前脊柱肿瘤治疗的重要手段，通过多中心，大宗病例长期随访研究所获得的循证医学证据将引导手术指征及手术技术的选择日趋规范化。综合性治疗在脊柱肿瘤治疗中的重要性日趋增强，相关技术的改进正在颠覆传统治疗理念，新型药物的研发正在改变肿瘤治疗的面貌，综合性治疗或可成为未来脊柱肿瘤的主流治疗。