一、参保范围：
（一）中小学生阶段的在校学生、托幼机构的在园儿童以及其他18岁以下具有本市户籍的居民和新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)
（二）年满18周岁,具有本市户籍，且未参加职工医疗保险的居民
（三）取得了本市暂住证的，且未参加职工医疗保险的居民非本市户籍居民，以及随父母（至少一方取得本市居住证）居住的非本市户籍的新生儿
二、参保期参保缴费：
（一）年度居民医保缴费标准
参保对象
个人缴纳（元/年）
政府补助（元/年）
少年儿童
成年居民
重度残疾、城乡最低生活保障对象
政府全额补助
（二）居民医保缴费期
年度为年11月1日至12月31日
（三）居民医保待遇享受期
参保人按医疗年度享受待遇，待遇享受期为年1月1日至年12月31日。
新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过6个月参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
三、参保续保
年征缴期内，参保登记工作由医保部门负责，缴费工作由税务部门负责
在校学生、在园儿童由所在学校、托幼机构负责办理居民基本医疗保险的参保缴费工作。其他符合居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位，到户籍所在乡镇（街道）、村（社区）办理参保缴费手续。
（一）首次参保：本市户籍参保人，带身份证和户口本原件；非本市户籍参保人，带居住证原件，到户籍地或居住证所在地的街道（乡镇）人力资源社会保障服务中心办理参保手续；18岁以下少年儿童须由其监护人代为办理，办理时需提供代办人身份证件
（二）续保:1.连续参保的，次年可直接到指定银行按标准缴费。
2.中断人员续保的，持身份证件在户口到所属街道办事处便民服务中心登记后，再按税务的多种渠道缴费。
3.新生儿（不满一周岁）及往年属于新生儿（现在已满一周岁）人员续保时，需持户口本或居住证到所属街道办事处便民服务中心登记后，再按税务的多种渠道缴费。
4.年度年满十八周岁人员续保，持身份证件在户口到所属街道办事处便民服务中心登记后，再按税务的多种渠道缴费。
（三）免缴费人员
重度残疾、城乡最低生活保障对象等困难人员，个人不缴费。每年参保期内须由本人（或家属），持身份证件、《济南市城乡居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾证》，到所属街道办事处便民服务中心申请办理免缴费认定手续。
四、医疗保险待遇标准：
住院起付标准及报销比例
住院起付标准
住院报销比例
省(部)三级医疗机构
1元
45%
其他三级医疗机构
元
55%
二级医疗机构
元
65%
一级医疗机构
元
75%
社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)
元
80%
备注
在一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
普通门诊待遇
参保人在参保期内持居民医保卡或身份证自由选择一家我区内定点的社区卫生服务中心作为定点，享受下一年度的门诊统筹待遇。每次在定点社区卫生服务中心发生的符合规定的费用，不再设起付标准，报销50%，每人每年最多报销元。
门规病种
恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症、精神病、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强制性脊柱炎、结核病、糖尿病、高血压、康复治疗。
学生儿童意外伤害门诊急诊
支付范围内累计超过元以上的部分，医保支付80%，年度最高支付限额为0元(含个人按一定比例负担部分)。
大病补偿
参保人在一个医疗年度内发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定给予补偿。
生育医疗(住院)
顺产元，阴式手术产元，剖宫产元
备注
必须符合国家计划生育政策
（一）异地转诊转院：
1、本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；2、经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；3、医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。
异地转诊转院备案程序：参保人需要转院到外地住院治疗的，应经过本市三级甲等定点医疗机构或医院组织专家会诊，提出转外地住院治疗的建议，定点医疗机构医疗保险管理部门开具《外地转诊转院备案表》，并填写《济南市居民基本医疗保险参保人转诊转院备案表》报区医疗保险经办机构备案。经参保人所在区社会保险经办机构确认，方可转院至外地三级医疗机构治疗，居民基本医疗保险基金按省（部）三级医疗机构的标准支付。
（二）异地急症住院：
参保人在异地医疗机构未办理异地转诊转院手续发生的住院医疗费用，根据住院情形，居民基本医疗保险基金按照本市住院医疗费用支付标准减半支付。
（三）异地长期居住备案报销：
参保人长期在外地居住且已办理当地居住证的，可选择居住地的医疗保险协议服务服务机构进行诊疗。居民医疗异地安置人员备案只需提供安置城市信息（参保人持身份证件、异地居住证、异地安置人员备案表、所选择的异地协议服务机构名单到区医疗保险经办机构备案）备案后，参保人在备案的异地医疗机构六个月之内不得转回或注销。
五、不属于居民基本医疗保险基金支付的范围：
参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）因违反有关法律规定所致伤病的；（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；（三）整形、美容、矫正治疗的；（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；（五）在境外发生的；（六）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。
六、注意事项：
（一）居民医保按年度缴费，年11月1日至12月31日为年度居民医保的缴费期，参保人需在参保缴费期内一次性足额缴纳居民医保参保费用。过期系统关闭，出新生儿外，其他人员只能通过补交费用享受医保待遇。（补交费用额为个人缴费和政府补助标准之和。补缴人员按规定办理参保手续并完成缴费的，待遇享受等待期为3个月）
（二）银行不再办理代扣业务，请务必在规定时间参保登记，按税务的多种渠道缴费。
（三）参保人缴费后在缴费期内死亡以及因参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未享受下一年度居民基本医疗保险待遇的，可向社会保险经办机构申请返还当年个人所缴纳费用，其居民基本医疗保险待遇即时终止。
济南市历下区医疗保障局
二O一九年十一月
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