医院王全美
摘要
软组织外科学创始人宣蛰人教授主论“临床上惯用的软组织疼痛这一诊断名称，就是人体骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜以及脂肪组织等运动系统软组织损害性病变的简称”。是因软组织急性损伤后遗或慢性劳损产生了无菌性炎症刺激而疼痛及压痛。本文作者在临床实践中见到下列疾病早期易被误诊为软组织疼痛：
1．椎管内原发性肿瘤
2．骨肿瘤
3．胸膜腔脏器肿瘤
4．腹膜后神经干肿瘤
5．早期脊柱结核
6．椎间盘低毒性感染
7．带状泡疹后疼痛
8．老年性骨质疏松症引起的疼痛
9．类风湿性关节炎
10．神经元系统疾病
11．风湿性多发性肌痛症
12．血管性疾病引起的下肢痛
13．脊髓栓系综合征
14．心理性疼痛
应注意认真鉴别。需重视病史、全面体格检查。做有关的化验检查，摄X线中，必要时作脊髓造影、CT、MRI等，以助鉴别诊断。软组织疼痛是指骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等运动系统软组织发生无菌性炎症损害引起的痛症。目前采用的生化和影像检查尚难以直接诊断出软组织无菌性炎症，然而很多疾病都可以引起颈肩背腰臀及四肢疼痛，我们认为下列疾患需要与软组织疼痛认真鉴别。
1．椎管内肿瘤：疼痛是椎管内肿瘤最常见的首发症，硬膜外肿瘤尤其是转移性肿瘤疼痛最为严重，约占首发症状的83.7%，神经鞘瘤疼痛占首发症状的60.8%。随着瘤体不断增大，疼痛的发生率就更高。我们统计30年来见到的例各种类型的椎管内肿瘤。有疼痛的为%。疼痛的程度、性质、部位不一。颈胸段椎管内肿瘤入院时多伴有脊髓压迫症，易于诊断，当尚未引起脊髓压迫或未认真分析病情，就易误诊。马尾肿瘤可引起典型或不典型的股神经痛、坐骨神经痛、极易误诊。我们见到12例手术切除椎间盘，疼痛未解除后查出马尾神经肿瘤。
对这些病例作回顾性分析亦发现其有相对特异性：
①疼痛进行性加重；
②有些根性痛剧烈及异样感；
③卧床休息更痛，或不能平卧，只能半卧或强迫体位入睡，下床走动可缓解，或不能坐逼于站立，曾见到一例乘火车站着8小时而不能坐位；
④夜间痛加重；
⑤腰椎牵引时痛加重，因卧位牵引时腰椎前凸减少，腰骶椎管延长，使马尾神经张力增加有关；
⑥止痛药效果不佳；
⑦疼痛重而压痛轻，但亦有压痛很敏感的；
⑧有的马鞍区感觉减退、阳萎、小便障碍；
⑨腰椎穿刺发现脑脊液压力低，如穿刺到肿瘤部位，病人有下肢神经放射痛，放不出脑脊液，放出脑脊液或注入造影剂时疼痛剧烈加重，即肿瘤楔入征，是肿瘤上下椎管压力差别突然增加并使之移位所致；直腿抬高多只轻度受限，与疼痛程度不符；脑脊液蛋白增高，因肿瘤产生大分子高蛋白；脊髓造影或MRI可以确诊。
骨肿瘤：特别是脊柱、骨盆、股骨大粗隆的转移瘤或高恶性的肿瘤，疼痛及压痛均明显，但软组织肿块不明显。早期X线表现不清楚，但病人难以忍受的疼痛应使我们想到骨肿瘤的可能，查血沉、碱性磷酸酶、尿本周蛋白，认真找原发病灶，定期复查，多可以发现。
3.如胸部错构瘤引起上肢痛；精原细胞瘤引起下肢痛；胰腺癌引起背部痛等都是肿瘤浸及相关的神经。另一种形式疼痛为牵涉性痛。牵涉的部位常无明显压痛。
4.腹膜后神经干肿瘤：我们见到2例，病人下肢痛严重，经多种检查均难以发现，后经手术探查证实。但为80年代，现在作CT可能有一定的诊断价值，当然有时需反复检查。
5.低毒性感染：作者见到4例，早期诊断困难。但细问病史，病人有感冒后带病参加重体力劳动史，有的曾有过低度发热史。2例血沉偏高。早期X线片无特殊发现，2-3个月后摄片，发现椎间隙变窄，密度增高。对抗菌素敏感。
6.早期脊柱结核：患者腰背痛，下肢多不痛。肺部无结核病灶者、诊断困难。作者见到5例原诊断为腰椎间盘突出症，其中4例在CT片上确实见到椎间盘中度膨出。因血沉偏高，试用抗痨治疗有效。2个月后X线片复查证实为结核性改变。近年来结核有增多的趋势，应引起重视。
7.泡疹后疼痛：病人表现肢体烧灼痛，撕裂痛、搔痒、蚁行感。压痛亦明显。如不细问病史可能误诊。
8.老年性骨质疏松症引起的疼痛：老年人多见、因血清钙降低，致神经肌肉敏感性增高，使痛阈降低。骨量降低时，骨的机械应力降低，轻度外伤可造成微细骨折，软组织出血。渗出，释放致痛因子可引起疼痛及压痛。X线片有表现。鲑鱼降钙素(密盖息)，阿仑膦酸钠(福善美)，钙制剂治疗有效。
9.类风湿性关节炎：特别是血清阴性类风性关节炎，如强直性脊柱炎，早期X线片无改变、血沉正常、诊断有困难。皮肤损害较轻的牛皮癣性关节炎，如不作认真体检亦易误诊。
10.能引起肌张力增高的神经系统疾病：肌紧张引起缺血缺氧、代谢产物堆积，成为伤害性刺激因素而引起疼痛。如运动神经元疾病、萎缩性肌强直、震颤性麻痹、脊髓空洞症等常有不同程度的腰腿痛，有时亦来疼痛门诊。如不认真询问病史，不认真体检、亦有误诊的。
11.风湿性多发性肌痛：疼痛及压痛均明显，但晨僵及休息后僵硬、血沉偏快、可有低热、巨细胞动脉炎。
12．血管性疾病引起的的下肢痛：作者见到椎间盘明显膨出，诊断为椎管狭窄症，准备手术的病例，细问病史，检查足背动脉及胫后动脉均无搏动而诊断闭塞性脉管炎的病例。
13.脊髓栓系统综合症：此综合症多见于脊柱发育畸形的患者，脊柱无畸形而有脊髓下移者罕见。作者遇到1例，且合并腰3-4、腰4-5及腰5骶1椎间盘明显膨出的椎管狭窄症。后经MRI证实脊髓下降到腰4平面。
14.失稳性疾患：脊柱失稳易引起腰骶部软组织疼痛。轻症针对软组织痛治疗可治愈、严重者应配合稳定性手术。腰椎斜位X线片可以了解腰椎峡部情况，但常被忽视。
15.心理性疼痛：患者多有焦虑、抑郁、易激惹性、幻觉性疼痛、疑病、癔病。
体会：
①认真询问病史：详细询问疼痛有无诱因、疼痛的性质、程度；加剧的体位、时间，伴随的症状。
②详细认真的体检，特别重视神经系统的检查。
③详细正确寻找压痛区。
④常规摄疼痛及压痛部位的X线平片。
⑤常规检查血沉、抗“O”、类风湿因子、粘蛋白，免疫球蛋白，尿酸。必要时查碱性磷酸酶，尿蛋白。
⑥选择性检查有关脏器。
⑦必要的CT、脊髓造影、MRI检查，对阳性发现要结合临床认真分析。例如目前CT报道椎间盘突出很多，其实很多椎间盘膨出的患者症状并非因椎管内因素引起，而为椎管外软组织疼痛症。
⑧对压痛点(区)要认真分析，是为软组织上原发性痛点还是因神经根或脊髓病灶引起肌紧张的所谓运动性压痛点。
⑨必要的专科会诊是需要的。诊断不明者要观察一段时间后复查，不宜急于手术治疗，以免引起纠纷。要搞好软组织外科，医生需要有多学科的功底。