▲基本情况
蒋xx，女，72岁。
▲主诉
乙状结肠肿瘤术后7月余，腰痛10余天。
▲现病史
患者7月余前因“大便性状改变1月余”来我院治疗，行“乙状结肠癌根治术”，术后病理提示：乙状结肠中分化腺癌，隆起型，淋巴结未见转移，术后口服化疗一次。10余天前无明显诱因下出现腰痛，不伴发热，不伴下肢疼痛、麻木，夜间可疼醒，疼痛不随体位改变而改变，休息后稍有好转，遂至我院就诊。
▲查体
腰骶部压痛及叩击痛(+)，以L1处为重
直腿抬高试验(-)
双下肢神经功能正常
骨盆挤压试验(-)
“4”字征(-)
▲实验室检查
血常规(-)
生化(-)
凝血(-)
肿瘤标志物(-)
乙肝、丙肝、HIV、RPR(-)
▲影像学检查
X-Ray
MRI
L1椎体病理性骨折可能大，建议MR增强扫描进一步检查。腰椎退行性变，L5/S1椎间盘突出；L4/5椎间盘轻度膨出、纤维环裂隙形成。
MRI+C
检查所见
腰椎生理曲度存在，腰椎体边缘骨质增生，L1椎体信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，椎体右后下缘软组织影轻度后突，邻近椎管狭窄，硬膜囊受压。L5/S1后缘见局限性软组织信号影后突，相应硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘轻度膨出，后份信号增高，相应硬膜囊前缘轻度受压。
检查结论L1椎体转移可能大，邻近椎管狭窄，硬膜囊受压。
腰椎退行性变，L5/S1椎间盘突出；L4/5椎间盘轻度膨出、纤维环裂隙形成。
PET-CT
▲术前评分
VAS：5ODI：32
▲初步诊断
L1病理性骨折：恶性肿瘤，转移癌？良性肿瘤？感染？其他炎性疾病？
退变性脊柱侧弯（10.5°）
▲下一步治疗
需要进一步检查？
保守治疗？
还是手术治疗？PVP？短节段内固定？椎体切除重建？侧弯矫正？
我们的选择——PVP+取活检
▲术后情况
术后X-Ray
术后评分
VAS：2ODI：24
术后病理
术后3月情况
△术后3月评分
VAS：4ODI：34
△术后3月影像学检查
X-Ray
CT
L1椎体病理性骨折术后改变。L1椎体内及右侧横突基底部、L2左前上份局部骨质破坏；请结合临床并建议必要时MRI进一步检查明确。
腰椎退行性变。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。
MRI+C
检查所见
腰椎生理曲度存在，椎体骨质增生，L1椎体病理性骨折术后，椎体内见斑片状低信号影，L1、L2椎体及附件信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化，L1水平椎体右后下缘见软组织影后突，邻近椎管狭窄，硬膜囊受压。
检查结论L1椎体病理性骨折术后。L1、L2椎体及附件转移，L1节段椎管狭窄，硬膜囊受压。
腰椎退行性变。
△实验室检查
ESRmm/h
CRP22.9mg/L
肿瘤标志物(-)
△初步诊断
L1病理性骨折术后
L2病理性骨折
恶性肿瘤，转移癌？
良性肿瘤？
感染？
其他炎性疾病？
退变性脊柱侧弯（12°）
△下一步治疗
需要进一步检查？
保守治疗？
还是手术治疗？PVP？短节段内固定？椎体切除重建？侧弯矫正？
我们的选择——L2PVP+取活检
△第二次术后情况
X-Ray
术后评分
VAS：2ODI：22
术后病理
脊柱结核？？？！！！
给予四联抗痨治疗
我们的困惑
一些支持的文献
Chao-YuanGe.Medicine(Baltimore).
误诊VS术后继发感染
误诊
无相关临床症状，胸部CT（-）
首次术后病理未见明显异常
取的组织太少或未取到病变组织？（1*0.5*0.3cm，0.5*0.4*0.2cm）
T1无，T2有？
有肿瘤病史，MRI+C及PET都提示转移
并存？
非典型？uCRP、ESR升高
术后继发感染
年1到年6月,HamdanAbdelrahman，9/(0.69%)
3例急性感染；6例迟发性感染
3例金葡菌；1例表皮葡萄球菌；1例大肠杆菌；1例链球菌
Chao-YuanGe报道6例PVP/PKP术后TB
4例肺结核；2例未发现肺结核影像
HamdanAbdelrahman.TheSpineJournal.
Chao-YuanGe.Medicine(Baltimore).
第一次术前
第二次术前
PVP/PKP术后发现脊柱结核
肺结核
年龄偏大(65岁)
不同程度免疫力低下
Bouvresse肝移植
IvoCOPDT2DM
HBP
故事还在继续。。。
△主诉
第二次术后4月出现腰痛伴右下肢麻木疼痛
△PE
腰骶部压痛及叩击痛(±)，以L1-L2处为重
右下肢偶感麻木疼痛，以右大腿前侧为重
直腿抬高试验(-)
股神经牵拉试验(±)
骨盆挤压试验(-)
“4”字征(-)
△保守治疗
止痛：NSAIDs药物
营养神经：弥可保
△第二次术后4月情况
X-Ray
CT
MRI
评分
VAS：4-5
ODI：38
△初步诊断
L1、L2病理性骨折术后
脊柱结核
退变性脊柱侧弯（11°）
△下一步治疗
需要进一步检查？
保守治疗？
还是手术治疗？
病灶引流？
后路短节段/长节段内固定（病灶清除）？
前后路联合？
侧弯矫正（病灶清除）？
△第三次术后影像学检查
X-Ray
CT
检查所见
腰椎术后：腰椎生理曲度存在。T11-12、L3-S1内固定。L1、2椎体破坏、骨质硬化和斑点状高密度影及片状高密度骨水泥影，L1/2椎间隙狭窄，融合，椎体附件缺如。诸椎体密度减低及骨质增生。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向周围轻度膨出，相应硬膜囊前缘受压。
检查结论腰椎术后改变，详见上述。
腰椎退行性变。L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。
△第三次术后评分
VAS：1-2
ODI：10
保守治疗VS.手术治疗脊柱结核导致神经损伤的严重程度；
椎体结构稳定性的评价及后凸畸形进展的预测；
存在多种影像学特点的结核病灶处理，如脓肿、死骨及干酪样组织等。
脊柱结核导致神经损伤的发生率和严重程度；
发达国家10%～20%；发展中国家20%～41%；
椎管内占位同脊髓功能障碍严重程度并无相关性/60%
保守治疗预后不良可预测指标：
脊髓受压＞6个月；
大小便功能障碍，痉挛性截瘫；
神经电生理检测(SEPs，MEPs)异常，较严重的肌力减弱；
X线片或CT提示：死骨或畸形骨凸的压迫，结核导致脊柱节段不稳；
MRI提示：蛛网膜炎，脊髓软化信号改变征象，椎管内广泛脓肿、干酪样坏死组织、坏死椎间盘组织或治愈后瘢痕结缔组织压迫脊髓。
椎体结构稳定性的评价及后凸畸形：
后凸畸形＜30°的治疗：
?不存在“高危因素”时，单纯的药物治疗；
?存在“高危因素”时，适当的手术干预。
后凸畸形≥30°的治疗：应当积极的手术干预治疗
高危因素：
年龄＜10岁，存在累积超过1个或1.5个椎体的破坏；
在治疗前已经存在超过30°的后凸畸形，尤其是儿童；
病灶位于颈胸段或胸腰段；
存在脊柱不稳的影像学征象，包括小关节分离，椎体的移位和崩塌。
影像学提示的非液体性病灶：
死骨会导致单纯药物治疗的疗效差且复发率高，硬化壁和其周围4mm以内的干酪样病理组织很难测量到抗结核药物的浓度；
提倡存在死骨、窦道等特征的病灶应当采取彻底清除手术。
影像学特征为液性病灶：
抗结核药物可以在病变组织或脓肿内达到有效的药物浓度；
传统认为较小的脓肿可以通过保守治疗治愈，但对于较大的脓肿应当采取手术治疗。
经验与教训专家介绍
柳超，博士，美国ThomasJefferson大学Rothman研究所访问学者。以脊柱外科为专业方向，对颈椎病、腰椎退行性疾病、脊柱肿瘤、脊柱畸形、脊柱创伤等疾病具备一定的诊治经验与科研能力，开展脊柱微创手术。以第一作者发表论文15篇，其中SCI论文7篇，最高IF=5.；申请专利1项；翻译专著1本；获国家自然科学基金青年项目1项；担任OrthopaedicResearchSociety成员，中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会脊柱康复学组委员。
本期神秘导读专家
医院吕飞舟教授
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