年11月12日，医院脾胃病科针对一例“恶心、呕吐伴发热”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有：脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、皮肤科主任黎珍娟（副主任中医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、内分泌肾病科贾荷花（副主任中医师）、功能科主任周玮（主治医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、检验科刘艳竹（主管检验技师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及脾胃病科全体医护人员。
汤卫雪住院中医师汇报病历：患者石某，男，70岁，已婚，汉族，农民，系涉县辽城乡活水峧村人。主因恶心、呕吐2天于-10-：00由门诊以“呕吐”收住院。现病史：患者缘于入院前2天无明显诱因出现恶心、呕吐，日约2次，呕吐物为胃内容物，具体量不详，无血性物质，伴胃脘部胀闷不适，无头痛、头晕，伴咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，伴发热1次，体温达38.5℃，无寒战，无腹泻，就诊于当地诊所，考虑为急性上呼吸道感染，对症给予药物（具体名称及剂量不详）治疗，无发热，仍恶心、呕吐，故为进一步治疗而入院。门诊以“呕吐”收住院。患者自发病以来，发热，无寒战，饮食及睡眠差，大便干，小便可。既往史：既往40余年因外伤导致右膝关节损伤，保守治疗，现恢复可；自诉心悸病史10余年，未治疗；脑梗塞病史1年余，遗留右侧肢体活动不利，言语不利，吞咽呛咳，未口服药物巩固治疗；2型糖尿病病史1年余，已停药1年，未控制饮食，控制情况较差；否认高血压病史，否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.3℃P98次/分R21次/分BP/80mmhg，言语不利，查体合作。颈软无抵抗。胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心界叩诊不大，心率98/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。右上肢肌力3级，右下肢肌力0级，肌张力正常，左侧肢体肌力及肌张力正常。辅助检查：胸部正位片示：左侧胸膜局限性肥厚、黏连，建议CT进一步检查。脊柱侧弯。（-10-31）多域心电图示：1、窦性心动过速2、右心室肥大？3、ST-T改变。（-10-31）胸腔彩超示：左侧胸腔积液建议随诊复查。（-11-04）头颅+双肺+上腹部+下腹部CT示：脑内多发梗塞、软化灶。脑萎缩、脑白质变性。左肺局限性支气管扩张。双侧胸腔积液，左侧局限性包裹。轻度肺气肿。上下腹部CT平扫未见明显异常。（-11-04）化验检查：血常规示：白细胞19.69×10^9/L↑，中性粒细胞比率87.9%↑，中性粒细胞数17.3×10^9/L↑；电解质：血清钠.00mmol/L↓，二氧化碳结合力19.50mmol/L↓；凝血六项示：纤维蛋白原8.82g/L↑，活化部分凝血活酶42.70s↑；D-二聚体0.96mg/L↑；C反应蛋白.73mg/L↑；血沉mm/h↑；葡萄糖18.91mmol/L；肝功能示：γ-谷氨酰转移酶82U/L↑，血清白蛋白31.1g/L↓；同型半胱氨酸20.98umol/L↑；B型钠尿肽前体.5pg/ml↑；尿常规示：葡萄糖++++↑，酮体(+)↑，蛋白质+↑；糖化血红蛋白10.70%↑；血清肌钙蛋白T、肾功能、淀粉酶：正常。（-10-31）血常规示：白细胞21.41×10^9/L↑，中性粒细胞比率91.2%↑，中性粒细胞数19.5×10^9/L↑，红细胞3.54×10^12/L↓，血红蛋白.0g/L↓，血小板.0×/L↑；血沉mm/h↑；C反应蛋白.82mg/L↑；电解质：血钠.90mmol/L↓；肝功能示：谷丙转氨酶66U/L↑，谷草转氨酶56U/L↑，碱性磷酸酶.2U/L↑，血清总蛋白56.2g/L↓，血清白蛋白21.5g/L↓；降钙素原0.5ug/L；结核抗体：甘露聚糖抗原+，余阴性；凝血六项示：纤维蛋白原6.86g/L↑，活化部分凝血活酶45.80s↑，纤维蛋白(原)降解产物测定(FDP)6.37ug/mL↑；（-11-06）血培养+药敏：无菌生长。（-11-09）肥达氏、外斐氏、风湿三项：均正常。（-11-10）结核菌涂片：阴性。（-11-11）布氏杆菌试验：阴性。ENA系列抗体：均阴性。结核感染T-细胞检测：阳性。
刘艳竹主管检验技师：针对肝功能中胆碱酯酶、前白蛋白减低，转氨酶升高，完善肿瘤五项、院感九项检查除外肝脏病变，该患者发热，但化验PCT结果正常，提示PCT是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也是脓毒症和炎症活动有关的多种脏器功能衰竭的可靠指标。结合病情，建议完善血清淀粉样蛋白A（SAA）测定，该项是诊断病毒、细菌感染的敏感指标，对病毒支原体感染敏感，应与CRP联合监测，可以更全面的诊断感染疾病，且建议再次胸腔穿刺，送病理，明确性质。
高梅娟主治医师：结合肺CT检查，提出胸腔积液以左侧为主，局限性包裹呈波浪形分布，穿刺较难。重点提出左下肺空腔病变，内有组织，空腔病变常见于1.LCH、LIP等；2.肺气囊，该病分为先天性和后天性，对比年肺CT可排除先天可能，而后天性肺气囊常见病因包括：炎症、霉菌、结核、肿瘤，外伤等；仔细询问病史，排除肺部外伤性损伤，患者目前以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，且出现胸腔积液，并提出该积液与空腔关系较大，建议复查肺CT、增强CT了解病情，排除脓胸、肿瘤。
周玮主治医师：彩超提示胸腔积液量较少，以左侧为主，局限性包裹，胸壁厚，透声差，导致穿刺失败的主要原因。
贾荷花副主任中医师：根据病历汇报，此次2型糖尿病糖尿病酮症诊断明确，结合空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白结果，提示患者血糖控制较差，且以发热为主要症状，感染较重，继续给予普通胰岛素于餐前15分钟皮下注射早12IU中8IU晚8IU，甘精胰岛素注射液晚22点8IU皮下注射治疗，监测血糖变化，且化验白蛋白低下，完善尿蛋白定量检查，建议优质蛋白饮食，控制空腹血糖在7.5mmol/L，餐后血糖在10.0mmol/L。
汤长叶副主任医师：患者为老年男性，无关节疼痛，无晨僵等症状，伴发热，免疫方面疾病几率较小，建议完善肝胆胰脾彩超、血涂片检查，注意血液病。且降钙素原测定等生化指标应动态观察，仍考虑与结核合并感染有关，完善胸腔镜检查明确诊治。患者体质较差，使用抗生素时间较长，注意后期霉菌感染，监测肝肾功能，必要时静点氟康唑抗真菌治疗。
黎珍娟副主任中医师：指出成人still病主要表现为反复高热，伴皮疹，且高热时必须使用激素可减轻，结合该患者目前情况，不考虑。就该患者皮疹情况，可能与发热的应激性反应、药物过敏、真菌感染、结核有关，完善痰涂片、结核菌涂片等检查除外真菌、结核感染。对于是否为药物过敏等继续观察病情。
贾彦明副主任医师：该患者胸腔积液以左侧为主，既往脑梗死、糖尿病病史，且以发热、恶心、呕吐为主要症状，无胸闷、气短等不适症状，结合辅助检查结果，综上，考虑胸腔积液与心脏无明显关系，可完善心脏彩超进一步明确病情。并结合午后及夜间发热的特点及结核感染T细胞检测结果阳性，考虑结核感染可能性大，复查肺CT进一步了解病情。
王姝莲副主任中医师：考虑发热为感染性，根据症状，体征及辅助检查，结合发热特点，考虑结核合并感染可能性大，诊疗方案建议如下：1.复查肺CT；2.支气管镜、肺泡灌洗；3.再次胸腔穿刺、抽取胸腔积液；4.调整药物；5.肺部感染与发热有关。
牛敬宪主任中医师：患者有吸烟史50余年，糖尿病病史，结合症状、体征，考虑为脑干梗死、假性球麻痹，针对患者构音障碍、进食困难、发音困难，建议可给予冰棒刺激、针刺、康复等协助恢复，针对血脂结果，建议口服降脂药物巩固治疗。
刘芳主治中医师：对此次多学科会诊给予充分肯定，建议继续追踪病情变化及登记病例，必要时远程会诊，并从该病历中吸取经验，提高水平。
王文兰主任中医师：通过各位主任对该患者的诊断、治疗、辅助检查等方面的分析及建议，获益匪浅，提出就该患者情况，总结如下：1.结合放射科、肺病、重症医学科意见，考虑目前发热不除外与脓胸、结核感染有关，建议复查肺CT、必要时增强CT检查进一步了解病情，继续抗感染、试验性抗结核治疗；2.该患者胸腔积液较少，胸膜较厚，为多次穿刺失败的原因，但为明确病理性质，复查胸腔彩超，再次胸腔穿刺明确性质；3.根据检验结果回报，提示血糖控制较差，但目前患者发热，感染较重，继续使用胰岛素降糖治疗，监测血糖变化；4.根据病情情况，定期监测肝肾功能、CRP、ESR、降钙素测定变化，综合评估病情。结合中医四诊，辨病辨证为呕吐痰饮停胃。患者年老，脾胃失健，痰湿内生，胃气上逆，则恶心、呕吐；痰湿内生，郁而化热，故发热；痰湿蕴肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳痰；舌淡，苔白腻，脉滑为痰饮停胃之征象。中医以“温中化饮，和胃降逆”为法，方剂以小半夏汤合苓桂术甘汤加减。方中法半夏化痰和胃止呕，茯苓、白术、甘草健脾化湿，莱菔子、姜厚朴消食除胀，行气化湿，车前草清热利水，广藿香芳香化湿止呕，火麻仁润肠通便。
会诊后诊疗方案：1.完善肺CT、肺增强CT了解病情；2.再次胸腔穿刺，明确胸水性质；3.继续抗感染、试验性抗结核治疗。
图文：汤卫雪
编审：樊安利
签发：张爱兵
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