TIP
脊柱侧弯的手术治疗历史
19世纪开始，外科医生们试图尝试使用手术治疗脊柱侧弯。年法国医生朱尔斯·格林（JulesGuerin，-）报道了第一例治疗脊柱侧弯的手术方法，他认为脊柱侧弯的发生与脊柱旁肌肉的异常收缩，肌肉力量不平衡有关，因此采用经皮下切断脊柱旁肌肉及其腱性组织，并加用支具固定治疗脊柱侧弯，并声称该手术在他的50名患者中取得了成功，但受到了他同事约瑟夫·弗朗索瓦斯·马尔加涅（JosephFrancoiseMalgaigne，-）医生的质疑，他对格林的20例病例进行随访，发现结果并不太令人满意，这场学术争论还上了法庭，最终格林失败，事后他在法国失去了工作，不得不回到比利时。对治疗脊柱侧弯，事后马尔加涅曾对此事做了以下评论：“知道该做什么很重要，但知道不该做什么同样重要”，这也是今天我们手术治疗脊柱侧弯时仍需要思考的问题（图23）。脊柱侧弯常伴脊柱扭转，导致一侧肋骨隆起，像驼峰，影响美观，因此年，德国医生理查德·沃尔克曼（RichardVolkmann，-）第一次切除隆起的肋骨治疗脊柱侧弯并在柏林的一次会议上报道，第1例在病人的背部凸起部位切了三根肋骨，第2例病人切了7根，这是医学史上第一例针对骨性结构的脊柱侧凸矫正手术，这种手术可能会改善外形，但随访结果知之不多，脊柱本身的弯度仍然存在。年11月8日傍晚，德国物理学家威廉·康拉德·伦琴（WilhelmConradR?ntgen，-）意外发现地发明X线射线，并能显示人体骨骼，此后应用于骨科拍片获得诺贝尔奖。X射线照相术的发展可以说是医学史上最重要的进步之一，使人们对脊柱侧弯有了划时代理解，为外科医生可以直观的显示脊柱的弯曲程度、进展情况以及客观评估治疗效果，为脊柱侧弯的治疗提供依据，推动了脊柱侧弯手术治疗的发展（图24）。
此后的大部分脊柱侧弯的手术治疗工作源于对结核病的治疗。19世纪末到20世纪初，结核病在西方国家大流行，很多病人的脊柱感染了结核，脊柱被破坏了，产生驼背，一些医生认识到，脊柱破坏了，必须植入金属内固定来稳定。年美国医生贝特霍尔德·哈德拉(BertholdHadra,–)第一次将金属植入物钢丝将脊柱的棘突固定起来。接着，在年，德国医生弗里茨·兰格（FritzLange，-）在此基础上使用钢质棒和钢丝，从脊柱棘突两侧进行固定，固定力量比单纯钢丝强，此后应用于脊柱侧弯（图25）。脊柱棘突固定虽有一定稳定作用，但固定力量比较弱。随后，又认识到要想得到长期的脊柱稳定，必须将脊柱的每块骨头融在一起。年美国医生弗莱德·艾比(FredAlbee,-)取了一块小腿其中的一条粗的长骨叫胫骨，凿取一部分，放在劈开的脊柱棘突内，期望将脊柱融合成一体（图26），此后将该方法用于脊柱侧弯治疗。年，美国医生罗素·希伯斯（RussellHibbs，-）发明了一种脊柱融合方法治疗脊柱侧弯（图27）。具体做法是病人术前牵引，手术中将脊柱后方打开，将脊柱后面结构的骨头咬掉或凿除，然后放回去，术后使用石膏床或石膏背心固定病人身体，需要6-12个月维持矫形，有利于脊柱融合，但随访发现2%的病人死亡，25%病人仍需要再次手术。上面两组脊柱融合方法由于缺乏有效地内固定，需要长期石膏固定和卧床休息，病人住院时间很长，有些病人身体弯曲矫正也不满意，有些病人骨没有融合，拆除石膏后身体又弯了，甚至有些心肺功能较差的病人不能耐受石膏固定。为此．一些医生在探索采用金属内固定将脊柱矫正得更直一点，减少对石膏床或背心的依赖，手术后能早一点活动。
前面已经介绍两位医生采用金属内固定物将脊柱的棘突固定起来，但这种固定力量很弱，因此如何设计矫正效果更强的内固定器成为了摆在医师目前的问题。年，英国医师弗朗西斯·艾伦（FrancisAllan，-）报道一种中间螺纹套筒，两端Y形分开的撑开器，将撑开器放置在脊柱的凹侧，两端的Y形插入椎体与横突的交界处，然后撑开，并在横突之间植骨，术后不用石膏，其目的在于迅速有效地矫形固定，但固定和矫正得力量也不强，术后效果矫正角度小，对弯度大的侧弯作用不大（图28）。后来，波兰医生亚当·格鲁卡（AdamGruca，-）认为脊柱侧弯病人存在肌肉力量不平衡，他用弹簧固定弯曲的凸侧的横突或肋骨进行压缩，相当于增加了凸侧的肌肉力量，严重的病人同时行凹侧撑开，但术后长期效果也不理想（图29）。在这期间，美国医省保罗·哈灵顿（PaulHarrington，-）也试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的内固定器，并于年研制设计具有里程碑意义的矫形固定系统。哈灵顿（Harrington）内固定系统主要由带螺纹的棒和钩组成，在侧弯凹侧用棒撑开，凸侧用棒压缩。它的意义在于该固定器较既往的内固定器更加具有力学稳定性，且矫正侧弯能力强，因此增加了脊柱骨融合融合几率（图30）。由于哈灵顿系统在脊柱侧凸矫形历史中的功绩，被称为”第一代脊柱内固定系统”。然而它也存在一些不容忽视的问题，如固定强度仍不能满足脊柱矫形和稳定的要求，有时钩的固定有松动脱出、直棒与脊柱生理曲度不符导致术后背部变平而带来的后遗症以及术后需要佩带石膏和支具等。此后一段期间，也有医生考虑能否从脊柱前面进行手术矫形，年澳大利亚医生艾伦·德威尔（AlanDwyer，-）报道了前路脊柱内固定系统治疗脊柱侧弯。该系统应用特殊设计螺钉，螺钉尾部有个较大的孔，可以通过柔软的钢缆，然后进行节段间加压（图31）。术后发现脊柱侧弯矫正尚满意，但是腰椎固定后容易产生后凸，且后期侧弯矫正角度丢失及金属缆断裂发生几率高。为了预防出现这种情况，年，德国医生克劳斯·齐尔克（KlausZielke，-）报道了改良了德威尔（Dwyer）系统，用钢棒替代钢缆，使之既有坚强的固定作用，又有去旋转恢复生理弯曲的作用（图32）。由于前路入路解剖结构较后路复杂，并发症多，比后路的应用少得多。大多数医生还是考虑从后路手术，年，墨西哥医生爱德华多·卢克（EduardoLuque）考虑到哈灵顿棒只有上下两个固定点，不稳定，他采用椎板下钢丝增加哈灵顿棒的固定点，从而将哈灵顿棒二点固定发展为多点固定，结构更稳定，矫正效果更好，术后不需要石膏外固定。后来他发现并棒不需要金属钩来固定，因此用“L“形光滑的卢克棒代替哈灵顿棒。该系统被称为“第二代脊柱内固定系统”（图33），此后一段时间，较广泛地用于治疗脊柱侧弯。但缺点是椎板下穿钢丝容易发生神经损伤，甚至有瘫痪的报道。随着解剖学和生物力学研究的深入，认识到脊柱侧凸是一种三维的畸形，而前两代矫形系统最多只能达到”二维矫形”。为此，年法国伊夫·科特雷尔（YvesCotrel，-）和让·杜布塞特（JeanDubousset，-）研制CD系统，可以在脊柱上放置多个钩、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统，可附加横向连杆，增加系统稳定性（图34）。这一设计在多点固定的基础上，又能达到“三维矫形”。它的出现使侧弯的矫形进入了”三维矫形“的新时代，人们将它称为”第三代脊柱内固定系统”。尽管CD系统对脊柱侧凸矫形功勋卓著．但是它本身仍存在设计上的缺陷，如部件多，体积大，覆盖植骨床，需要横杆，对固定强度和脊柱扭曲矫形仍存在不足。为了弥补这些缺点，年温医院，医院的池永龙医师（YonglongChi，-）首次在中上胸椎的椎弓根植入螺钉，并与棒相结合，应用于脊柱侧弯的矫形，避免在中上胸段使用钩结构，使脊柱侧弯的矫形又登上了“三维矫形、三维固定”这一新阶段（图35）。期间，韩国苏克（SUK）教授来中国学术交流，在一次会议上目睹了池医生的技术，会后与池医师进行了深入交谈，并深受启发，回国后在此基础上进行了植钉密度更高的椎弓根螺钉固定，甚至全椎弓根螺钉固定治疗脊柱侧弯，并提出了椎体旋转技术（图36）。如今脊柱后路的椎弓根螺钉固定矫形治疗脊柱侧弯已成为标准术式，已广泛应用。
随着脊柱矫形外科手术技术的发展，导航技术，3D打印技术及术中神经监护的发展，对保护手术患者的安全有着重要的意义。但人类对脊柱侧弯认识和治疗技术的不断发展演变，有赖于相关学科的发展，有些认识和技术在现在人看来非常可笑，但在当时的环境下，又是合理的，其实现在很多人的认识还是和他们的认知一样朴素，仍采用过去的牵引等方法治疗，不是吗？这些都不利于脊柱侧弯这种疾病的规范治疗，因此急需要了解这些历史知识，避免一些错误的认识和治疗方法。至今，脊柱侧弯的领域仍有很多问题值得后人去探索，发展历程告诉我们，有些理论和新技术的创立，往往被创立者的热情、对自身成功的评价所欺骗，其实际的成就与现实相差甚远，这就要求我们对理论的创新和新治疗方法的创立要谨慎。
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