强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）严重患者可发生脊柱畸形和强直，我国患病率为0.3%左右。由于脊柱强直畸形，当发生脊柱骨折脱位时，骨折端应力集中、稳定性差，脊髓及椎旁软组织损伤的风险大；而且，围手术期搬动患者时易产生或加重神经损害，导致不可挽回的结果；同时，不当的固定方式也会导致严重的并发症。
因此，本文作者通过文献复习和病例分享，希望能够在降低强直性脊柱炎脊柱骨折脱位患者围手术期并发症的发生率方面提供一些借鉴。
1.“跬步千里”－强直性脊柱炎合并脊柱骨折脱位的发病特点
强直性脊柱炎合并脊柱骨折脱位的发病基础是慢性疾病－强直性脊柱炎（AS），随着AS病程的延长与病情的加重，发生脊柱骨折脱位的风险与危害度也逐渐增加，也可以说，AS病情进展的每一“跬步”，正是达到最终“千里”—导致骨折脱位的强相关因素。
AS是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性炎症性疾病。与血HLA-B27呈强关联，强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性率高达90%-96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%-9%[1]。AS男女之比约为2～3：1，发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，16岁以前发病的强直性脊柱炎被称为幼年强直性脊柱炎。
本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，活动后减轻[2]。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[3]。
本病治疗方法包括：体育疗法、物理治疗、药物治疗或手术治疗等。其中，体育疗法可以保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，对患者生活质量及疾病的转归有重要意义。药物治疗以非甾体类抗炎药、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、生物制剂、肾上腺皮质激素、雷公藤多甙等为主。
由于脊柱呈强直状态，活动性差，加之部分患者颈椎强直、视野受限，所以，AS患者发生骨折的概率较高[4]，而且，椎体骨质疏松、骨脆性增加，不慎摔跤等低能量损伤致骨折的比例也较高[5]。
AS合并脊柱骨折往往呈现较大的剪切力，易出现“三柱”损伤，导致整个椎节的分离、脱位，特别是AS合并颈椎骨折时更应引起重视[6]。
第一，断端应力大且集中，存在移位的趋势；
第二，远端胸部相对固定，近端受头颅向前下的重力作用，存在颈椎后凸畸形的趋势；
第三，患者骨质脆且疏松，固定强度较差；
第四，类似于四肢的长管状骨骨折，AS合并颈椎骨折固定位于张力带侧（背侧）效果较好，但是，后路手术俯卧位翻身时易出现断端移位，长时间俯卧位对心肺功能影响大，而且，解剖标志不清，很难准确辨认螺钉置入位置；
第五，部分患者颈椎前方缺少必要的支撑；
第六，易出现食道漏[7,8]、伤后或术后硬膜外血肿[9]或其它并发症[10]。
2.“竿头一步”－强直性脊柱炎合并脊柱骨折脱位的外科治疗
对于AS合并外伤性脊柱骨折脱位的治疗，人们经历了长时期的探索，由初期的认识不足、束手无策，到石膏固定等保守治疗，再到目前的各种优化的外科治疗方案，治疗效果逐渐提高，并发症日益减少。
AS合并骨折多为三柱骨折，骨折线通常经过前方椎间隙，或是经过椎体的Chance骨折，断端间极不稳定，即使神经症状不重，但是产生神经损伤的潜在风险较高，应进行积极的外科治疗[11]。通过手术治疗，可以稳定脊柱、直接解除脊髓神经压迫，避免长期牵引及外固定引起并发症。
Woodruff等[12]年首先报道了4例AS合并颈椎骨折病例，仍以保守治疗为主。Robinson等[13]对-瑞典治疗的例AS患者进行统计分析，认为外科干预进行脊柱稳定手术可以提高患者生存率，已经成为目前的治疗趋势（图1）。
图例强直性脊柱炎合并脊柱外伤的患者中，手术治疗患者例，占64.2%。
Lukasiewicz等[14]对-美国治疗的例AS合并脊柱骨折患者进行统计，分析了发病的特点、损伤分布规律及住院期间的并发症等，认为AS合并脊柱骨折患者可出现严重并发症，有较高的死亡率（图2）
图2左侧第一幅图显示合并脊柱骨折的区域分布；右面四幅图显示多发损伤的区域分布。
通常认为手术指征包括：三柱损伤，骨折不稳定或移位；神经功能受损或持续进展；损伤的椎间盘组织嵌顿于断端间；存在矢状面或冠状面畸形需手术矫正者。
3.“步步惊心”－强脊脊柱骨折脱位的围手术期处理的“坑”
（1）第一个“坑”：漏诊、误诊。许多患者受伤后一开始并无明显症状，由于骨折脱位不明显，且多接近颈胸段或胸椎，即使影像学检查也可能会漏诊、误诊。郭昭庆等报道2例强直性脊柱炎脊柱骨折脱位患者曾在外院被误诊为结核[15]。文献报道，强直性脊柱炎脊柱骨折脱位患者明确诊断大多会延期3-22天[16]，许多会出现神经症状加重[17]。例如，图3为一男性，42岁，摔伤后颈肩部疼痛4个月，伤后在外院行x光片检查无明显异常，由于症状逐步加重，再次行颈椎核磁检查示C6/7骨折脱位。
图3左图与中图为患者x光片检查结果，右图为颈椎核磁检查结果。
（2）第二个“坑”：术前体位不当致脱位加重。手术患者术前均给予制动，稳定脊柱，脱位者给予牵引维持复位。在牵引及搬运患者过程中，注意保持患者脊柱正常曲度，避免出现人为继发性脊髓损伤[18]。手术全麻后考虑插管时可能会引起颈椎异动，导致颈脊髓进一步损伤，可以给予清醒状态诱导局麻插管，患者可以通过手势、书写等确认良好后，给予麻醉（图4）。
图4左侧图片示意术中体位不当可致骨折端分离[17]；中间图片显示术前依据患者脊柱曲度摆放体位；右侧图片显示患者清醒状态下插管后，可以通过书写或者手势与医生进行沟通。
（3）第三个“坑”：食道瘘。强直性脊柱炎合并颈椎骨折脱位的患者术前、术后均可以出现食道瘘，王建喜等[19]报道了一例强直性脊柱炎合并颈椎骨折脱位的患者，给予单纯后路固定后出现食道瘘，经营养支持和深部换药后愈合（图5）。也有术后患者病情恶化死亡的报道[20]。
图5患者术前图片显示C6骨折脱位，术后出现颈椎前方食道瘘，换药后疤痕愈合。
（4）第四个“坑”：血肿压迫。部分患者术前即可出现血肿压迫，导致神经症状加重[9,21]。
图6C4骨折脱位椎管腹侧出现血肿压迫，患者神经症状持续加重，减压后症状缓解。
（5）第五个“坑”：术后脊髓受压。部分患者术后症状加重，常见的原因多为血肿压迫，或者术中复位时脊髓受压，或者减压不彻底，术后脊髓受压（图6）。
图7术后核磁共振示脱位的上方水平遗留椎管后方致压物。
（6）第六个“坑”：内固定失效。由于强直性脊柱炎合并脊柱骨折脱位的特殊性，其内固定方式与节段争论较多，特别是颈椎骨折涉及前后路固定方式的选择。AS合并颈椎骨折的张力侧为背侧，一般应选择后方长节段固定，由于前方缺乏支撑与局部稳定，因此，前后联合固定效果最佳。
但是，颈前路手术治疗AS合并颈椎骨折也有一定的优势。
第一，经椎间盘损伤或前柱广泛破坏时，行前路内固定植骨融合术，可以切除破损的椎间盘，恢复前柱的支撑功能，稳定脊柱；
第二，避免了体位变动过程中可能出现的骨折断端移位造成的神经损伤；
第三，避免俯卧位对已经受限的心肺功能的进一步损伤；
第四，仰卧位较俯卧位更方便按照脊柱强直形态进行摆放，手术时间更短，出血更少，创伤更小。
但是，对于单纯前路固定的强度，争论较多。钱邦平等[22]报道7例前路固定病例，均获得骨性融合。姬洪全等[23]报道1例前路固定失败病例，术后4周行后路手术；吕国华等[24]报道4例前路固定失败病例，二期行后路手术。
总之，AS合并脊柱骨折脱位多为三柱损伤，断端间极不稳定，神经症状可能持续加重，积极的外科治疗有助于获得良好的治疗效果。但是，强直性脊柱炎脊柱骨折的外科治疗应充分考虑骨折的特点和可能的并发症，避免掉入围手术期的诸多“陷阱”。
参考文献：
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