各县（市）区医疗保障局，市社会医疗保险中心，各定点医疗机构，各参保单位：为进一步提高我市参保人员的医疗保障水平，完善医疗保险制度，根据“量力而行，尽力而为”的原则，结合我市基本医疗保险基金运行情况，经研究决定，对我市基本医疗保险门诊重症慢性病相关政策进行调整，具体内容如下：
一、明确病种范围
（一）纳入焦作市基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种数共30种，包括：1.恶性肿瘤；2.异体器官移植（抗排异治疗）；3.慢性肾功能不全；4.高血压Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5.糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一）；6.急性脑血管疾病后遗症；7.肝硬化；8.帕金森氏病；9.慢性肺源性心脏病；10.类风湿性关节炎；11.系统性红斑狼疮；12.重症肌无力；13.精神分裂症；14.股骨头坏死；15.硬皮病；16.乙型病毒性肝炎；17.丙型病毒性肝炎；18.支架术后；19.混合型结缔组织病；20.干燥综合征；21.冠心病（非隐匿型）；22.结核病（免费项目除外，不含耐多药结核病）；23.强直性脊柱炎；24.慢性阻塞性肺疾病；25.癫痫病；26.分裂情感性障碍；27.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；28.双相（情感）障碍；29.癫痫所致精神障碍；30.精神发育迟滞伴发精神障碍。
（二）鉴定为支架术后的门诊重症慢性病患者，享受门诊重
症慢性病待遇有效期为一年。
（三）取消门诊重症慢性病病种之间用药、诊疗等存在交叉
只认定一个病种的限制，即通过门诊重症慢性病鉴定的参保人员可以按规定年统筹限额标准享受相应的门诊重症慢性病医疗待遇。参保人员只能申请两个病种的门诊重症慢性病待遇。
二、简化鉴定流程
（一）参保人员将鉴定材料提交至就近的基层医疗机构，基层医疗机构对材料进行初审汇总，由原来的本人现场鉴定改为病历鉴定。
（二）承办门诊重症慢性病鉴定工作的医疗机构，根据基层医疗机构报送的鉴定材料按照病种进行分类整理，在定点医疗机构的共同参与下，按病种类别抽取具有中级以上职称的临床医学专家作为鉴定专家，由鉴定专家对鉴定材料进行审核。（三）鉴定专家按照申报的门诊重症慢性病病种鉴定标准，出具“符合”或“不符合”的鉴定结论。对病历资料显示不明确或存在异议的，依据情况进行复查鉴定或现场鉴定，根据现场体检或检查结果出具最终鉴定结论。（相关复查检查费用需由个人自理）。对不符合鉴定标准的，如本人申请，可参加现场鉴（四）承办门诊重症慢性病鉴定工作的医疗机构统计汇总鉴定结果，及时公示并反馈至基层医疗机构。
（五）恶性肿瘤、异体器官移植、支架术后、结核病及丙型病毒性肝炎患者可随时提出鉴定申请，由鉴定专家及时鉴定，符合门诊重症慢性病鉴定标准的，当月享受门诊重症慢性病待遇；其他符合门诊重症慢性病标准的患者按月申报，经鉴定符合门诊重症慢性病标准者，次月享受门诊重症慢性病待遇。
三、优化诊疗原则
（一）按照国家、省、市医保政策规定，取消我市原门诊重症慢性病的治疗用药目录限制。各定点医疗机构专职医生应根据
患者病情等实际情况，选择适宜的治疗方案，合理用药，杜绝浪费。
（二）各定点医疗机构积极落实分级诊疗制度，医院资深专家定期到基层医疗机构坐诊，在药品使用上坚持“四个优先”的原则，发挥签约服务费的作用，定期对患者进行一般诊疗和检查，有效降低门诊重症慢性病群体住院率。
（三）各定点医疗机构应明确门诊重症慢性病的管理部门，由专人负责；明确门诊重症慢性病的专职医生，并定期对患者进行一对一的疾病治疗及健康服务管理。
（四）医保经办机构在日常监管过程中，发现门诊重症慢性病患者连续十二个月以上未发生门诊重症慢性病医疗费用，且期间无住院记录的，取消其享受门诊重症慢性病待遇资格。
（五）承办鉴定业务的定点医疗机构要加强对辖区内基层门诊重症慢性病定点医疗机构的业务指导，做到合理检查合理用药，避免过度医疗。
四、本通知自年1月1日起执行
山阳区太行社区卫生服务中心（医院），是焦作市职工医保、城乡居民医保、门诊重症慢性病、医院，承担基本医疗服务和国家基本公共卫生服务项目，主要致力于颈肩腰腿痛康复理疗，运用中医传统诊疗和现代康复手段治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性病变等诊疗，效果显著。
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