病例提供及点评人：中国好脊柱讲师团团长、医院院长柳健
患者：梁某，男，63岁、陕西省延川县人，退休。
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腰及左下肢疼痛4年，加重半年。
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患者半年前无明显诱因逐渐出现腰及左下肢疼痛，持续性疼痛进行性加重。疼痛呈放射痛，放射部位为腰骶部、左臀部、左小腿后外侧、左足背外部，伴左臀部麻木，床上翻身时疼痛明显，夜间较日间重，站立、活动、久坐时上述症状明显加重，咳嗽用力时疼痛也有加重。
自述卧床休息时因为左下肢疼痛找不到缓解的合适体位，且口服镇痛剂疼痛改善不明显。曾有左下肢发凉感。
医院反复行“按摩、针灸、理疗”等保守治疗无明显疗效。为求进一步诊治遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院。
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既往有“糖尿病”史20余年，现皮下注射“甘精胰岛素注射液”18U，1次/日，未监测血糖。否认高血压、冠心病病史。无肝炎、结核急慢性等传染病史，无药物及食物过敏史，9年前行“胆囊切除术”。无外伤史、无输血史。1年前曾以腰椎间盘突出症之诊断在外院行“腰椎间盘介入治疗”后症状缓解明显，
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脊柱生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎后伸可诱发左小腿疼痛加重。腰部无明显压痛。
颈静脉压迫试验（－），腰椎空心叩击痛(＋)，左侧直腿抬高试验50°(＋)，左侧椎间孔挤压试验（＋），双侧“4”字试验（－）。双下肢肌力、皮肤感觉均正常。生理反射存在，病理反射未引出。VAS疼痛评分:7分。
（病人体态如下）
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第一次的CT片常规扫描显示：
可见椎间盘明显退变，椎间盘向周边均匀性膨隆，双侧L5神经根轻度受压移位。余无异常。
（-07-04医院）
第二次CT片全景扫描显示：
可见椎间盘明显退变，椎间盘向周边均匀性膨隆，双侧L5神经根轻度受压移位。在L4/L5椎体后缘左后方A层可见约5mm的软组织影向椎间孔移位，形态不规则、表面不光滑、界限不清楚，左侧L4神经明显受压淹没，腰4椎体下缘左侧侧隐窝神经根淹没（硬膜外脂肪间隙消失），余节段椎间盘未见明显异常。
（-12-18医院）
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根据病史、临床表现、影像学综合分析我认为：
1、第一次的CT所见与病史及体征极不吻合：
患者是左下肢单侧疼痛，影像学变现的却是双侧神经根移位；患者是嵌压性表现，影像学显示却是张力性压迫；患者出现保守治疗反复、医院没有疗效且进行性加重也与影像学极为不符；查体患者左侧L4神经根受压明显，且影像学不支持。带着诸多疑点，我们申请重新拍片详查。
2、第二次的CT符合临床表现与体征：
L4/5椎间盘左侧椎间孔型脱出，髓核游离于L4侧隐窝神经根出口处，将L4神经根挤压至侧隐窝底部，没有逃逸空间，L4神经根在L4椎体左侧侧隐窝和L5椎间孔上切迹双重压迫，导致左侧L4神经根缺血水肿明显而产生无法缓解的疼痛。因此可以解释反复保守治疗而长时间无法缓解的疑问。
3、根据第二次CT的影像学所见和临床表现及体征可以确诊为：
L4/5椎间盘左侧椎间孔型脱出（嵌压型、硬膜外型、非逃逸型）。
4、椎间盘病细分种的标准如何给本个案定位？
A、标准定性：椎间盘脱出；B、标准定位：L4/5节段；C、解剖定位：L4/5左侧椎间孔；D、范围定位：盘黄间隙向头端至L4椎体下10%；E、包容性定性：硬膜外型；F、自愈评估：较差；G、患者忍耐度评估：差；H、旷置预后评估：不良；I、残余症状预期：中；J、复发概率：高；K、间盘神经对应关系：腋下型。
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1、首先考虑保守治疗，可是本个案反复保守无效，且有加重趋势，可见保守治疗的成功率近乎于零，应该立即停止；
2、微创技术可以作为首选（具有可重复性操作，患者的响应度高）具体方案为：A：椎间孔镜技术，其疗效确切、方便快捷、立竿见影，治愈概率可达95%以上；B：胶原酶溶解术，治愈概率在60~80%；
3、腰椎内固定术，此方法建议在特殊情况、万不得已下采用；
4、疼痛缓解后指导病人进行我们研发的“左右脊柱运动疗法训练”，配合针对软组织恢复的保守技术，防止和减少复发。
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目前，很多临床医生不注重影像学的检查；更有甚者过分依赖影像学的检查，这两者都是不正确的。我再次强调：影像学只是手段，不是目的------患者的体征比影像更“重要”！
在临床中，我一再的告诫我的医生：影像学只能作为参考，病人的主诉、病史、体征才是最直观、最准确的反映。如果遇到患者的体征与影像学不吻合时，一定要以体征为准，因为影像学资料反映的只是患者拍片一瞬间的表现，重要的信息有可能会遗漏。就像今天的个案一样，在经过第二次的CT补扫后我们就发现了问题所在。只有这样才能最大程度的减少误诊，才能科学的、准确的做出最终判断，才能成为一个为病患负责的好医生。
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