脊柱内窥镜微创术治疗腰椎管狭窄症
王泼，马学晓，周传利，张国庆，陈伯华
医院脊柱外科
年，荷兰神经外科医生HenkVerbiest首先将腰椎管狭窄症作为一种独立疾病进行了系统性阐述，使人们对腰椎管狭窄症有了真正意义上的认识。数十年来，国内外诸多学者对腰椎管狭窄症的临床表现及病理变化进行了更深入的研究，并逐渐完善了腰椎管狭窄症的现代概念：腰椎管狭窄症（Lumbarspinalstenosis）是指由于各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致主椎管、神经根管或椎间孔的矢状径较正常者狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。
左、腰椎管狭窄矢状面。右、腰椎管狭窄横断面。
随着人口平均寿命延长和老年人群数量快速增长，退行性腰椎管狭窄症发病率有上升趋势，成为临床常见病、多发病，严重影响患者日常活动，甚至失去生活自理能力。
牵引、按摩、理疗、针灸及药物（非甾体抗炎药、神经营养药、激素等）治疗是临床常用的保守治疗方法。但无论采取何种方案，均是为了缓解症状。有文献数据表明，保守治疗5年后，70%的患者疼痛状态进入平台期，不再进展，15%的患者症状加重.
当患者（1）经正规的保守治疗无效；（2）自觉症状明显并持续加重以致影响正常生活和工作；（3）明显的神经根痛和明确的神经（尤其是严重的马尾神经损害）功能损害，便需通过手术对“责任节段”彻底减压，松解受压迫的神经组织。关于手术治疗的研究大多表明手术效果较为肯定，且近期及远期疗效均优于保守治疗。
早期曾通过全椎板或半椎板切除进行椎管减压，但其对脊柱后方结构破坏大，增加了术后医源性脊柱不稳的发生概率，其剥离椎旁肌肉所造成的出血、粘连等创伤并发症可导致患者长期腰痛。Johnson和Iida研究证明脊柱后部结构切除可引起腰椎后凸畸形和腰背痛，多节段椎板切除者腰椎滑脱发生率为43%，广泛椎板切除者其发生率为76%。尽管后来减压术式进行了改良，引入内固定、微创开窗术等理念，但此类传统后路开放式手术存在创伤大、术后患者卧床时间长、恢复慢等缺点，给患者术后康复和生活质量带来很大影响。
左、传统手术；中、微创手术；右、传统手术与微创手术皮肤切口比较
随着显微外科、微创技术的发展，腰椎椎管狭窄症的手术治疗也日渐趋向于微创化。
1、经皮侧路椎间孔入路内镜下腰椎管减压术
腰椎间孔上下壁分别由上位椎骨的椎弓根下切迹及下位椎骨椎弓根上切迹围成构成，其前壁为椎体及椎间盘后缘，后壁为上下关节突关节囊及关节突间黄韧带，而其内侧为硬脊膜，外侧为一层结缔组织。正常腰椎间孔外表呈卵圆形、圆形或倒置泪滴状，上宽下窄。椎间孔上半部分是神经根出口处，较宽；椎间孔下半部分由于有下位腰椎上关节突的占位，使其空间较窄，但无重要神经组织。出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的三角形解剖区域，便是通道的安全三角工作区，也就是Kambin三角。
经皮侧路椎间孔入路局部解剖
患者采取健侧侧卧位，腹部悬空，调整手术床至弓形，使椎间孔经增大。X线透视定位病变节段，常规消毒、铺巾。平髂翼、棘突连线旁开11-13cm为穿刺点，将穿刺针在C型臂引导下穿刺至相应椎体上关节突，紧贴关节突，平椎间盘水平进入椎间孔。沿穿刺针置入导丝，沿导丝做长约8mm皮肤切口，推出穿刺针，逐级放入3级扩张管，X线透视确保其方向及位置良好。根据突出椎间盘（或其它硬膜前致压物）的部位、椎间孔及侧隐窝狭窄程度选择合适直径鸭嘴状工作套管置于椎间孔处，镜下可见下位椎体上关节突及椎间孔内脂肪血管等组织。若椎间孔口径合适，且只是单纯摘除硬膜前致压物，可不需要特意减压椎间孔及侧隐窝。若需行椎间孔及侧隐窝减压，需利用一级成型环锯切除下位腰椎上关节突腹侧及外侧部分骨质，关节突关节面及关节囊无任何破坏，此时工作套管头端可抵达椎管内、硬膜囊前方，同侧走行神经根腹侧，可行相关减压。若操作区域依然受限，可进一步利用二级成型环锯切除下位腰椎上关节突上半部，破坏部分关节突关节腹侧关节囊，暴露上位腰椎下关节突关节面，此时工作套管头端可抵达椎管内、硬膜囊前方、后纤维环中部甚至对侧椎管，使椎间孔、侧隐窝及椎管都可以得到充分有效减压。
经皮侧路椎间孔入路微创手术
2、经皮后路椎板间隙入路内镜下腰椎管减压术
随着椎体节段下降，腰椎椎板间隙逐渐增大。黄韧带起于上位椎板下方或前下方，止于下位椎板的上方或后上方。黄韧带腹侧隔一薄层脂肪与硬膜囊相邻。将黄韧带剪一小型切口，置入工作通道，保护好硬膜囊及神经根后，可对整个椎管区进行有效减压。
经皮后路椎板间隙入路局部解剖示意图
患者全身麻醉后，将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调整手术床，尽量减小患者腰椎前弓，以使椎板间隙张开，利于后续工作套管进入。X线透视定位病变节段椎板间隙，常规消毒、铺巾。插入定位针至关节突表面，反复透视，调整定位针方向，找到椎板间隙中点。在皮肤定位标记点处取7mm纵行手术切口，切开深筋膜。沿切口垂直于水平面缓慢旋转插入扩张套管至黄韧带表面。轻推扩张感，可感知底面有韧性的黄韧带，头侧坚硬的上位椎板及外侧下关节突。沿扩张管缓慢旋入工作管道至黄韧带表面。取出扩张管，沿工作套管放入内镜，持续生理盐水冲洗，保持镜下视野清晰。清理黄韧带表面纤维脂肪后，用射频电极紧贴上位椎体下关节突内侧缘在黄韧带上开孔，加大水压，使生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外，冲洗、松解硬膜外粘连，使黄韧带与硬膜囊之间有生理盐水隔离与保护。自黄韧带破口由内向外剪开黄韧带至上位椎体下关节突内侧缘。显露硬膜囊及神经根后，依据病因行相关减压。
经皮后路椎板间隙入路椎管减压术中
脊柱内窥镜微创术手术时间短，术中术野清晰，操作方便，出血少，术后几乎不存在瘢痕组织,术后卧床时间短，服用镇痛药物少，不过多破坏组织解剖结构，患者恢复快。
侧路椎间孔入路内镜下手术使用局部麻醉，患者意识清醒，减压全过程在监视器下进行，不仅大幅降低了神经根损伤几率，而且避免了全麻所带来的机体损伤及高额麻醉费用。后路椎板间隙入路内镜下手术无需大范围切除黄韧带即可对椎管内神经结构进行探查，充分切除腰椎侧隐窝骨性、肥厚韧带、关节突关节囊肿及椎间盘来源的压迫，弥补了侧路椎间孔入路内镜下腰椎管减压术只能对椎间孔水平的侧隐窝有效减压，而对椎弓根水平侧隐窝区狭窄无能为力的不足.Komp采用经皮内镜治疗中央椎管狭窄症，满意率达到93%，与传统手术结果相近，但并发症发生率明显降低。Ruetten等对经椎板间隙完全内镜下及显微镜下腰椎侧隐窝减压术进行对比分析，发现两者疗效相近，但前者手术并发症明显低于后者。
其主要不足主要体现在以下几个方面：①学习曲线陡峭，上手难度大，关键技术要点不易掌握；②侧路椎间孔入路逐级放置扩张管时，只能依据X线透视确定其位置，环锯与椎间孔周围软组织（包括神经根）直接接触，均大幅增加神经根损伤几率；③后路椎板间入路切开黄韧带时，若不仔细分离黄韧带及硬膜囊，极易造成脑脊液漏。因此，开展经皮完全内镜下微创手术前，需积累丰富临床工作经验，扎实掌握微创手术技术要点及风险点，严格掌握手术指征，术中仔细操作，术后密切百癣夏塔热片治白癜风效果行不行北京哪个医院治疗白癜风比较好