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年9月12日
强直性脊柱炎麻醉处理一例
阮晓玲医师上海解放军医院
患者男性年龄48岁，体重49公斤，因右肾结石及左输尿管结石在麻醉下行右侧经皮肾镜碎石取石术十左侧输尿管软镜碎石取石术。经检查该患者无高血压、糖尿病病史，术前血常规、出凝血时间、肝肾功能檢查均正常，心电图检查正常。但患者患有强直性脊柱炎20余年，不能平卧，脊柱呈c字型，向身体内侧弯曲，特别是颈椎前顷且头部上下左右都不能动，请问该患者的麻醉如何选择?术中呼吸道如何管理？附术前照片如下
部分精彩讨论摘录邹中杰
脊柱片子看看，张口度如何？
郑达明
这样的患者，椎管内麻醉穿刺相当困难，最好全麻。但是麻醉诱导插管可能问题比较大。特别是张口度情况，如果张口度可以，可以考虑在丙泊酚诱导后用光棒插管，有条件可以选择纤支镜清醒插管。
光棒，纤支镜都没有。
玲王晓鹏
插管型喉罩有吗？个人认为必须确定自己能插上管的情况下方能手术。1.表面麻醉2.适度镇静3.纤支镜插管。
肖祥和
考虑椎骨畸形，椎管内麻醉禁用，最好全麻。但是麻醉诱导气道评估如何？
张张
椎管是禁忌吧。插管不能常规。咽喉喷雾后清醒插管好点吧。如果没有插管喉罩感觉这样好点。或者是直接喷雾后沉住气逆行插管。可以适当在给静脉后再用。如果他不做pcnl只做输尿管镜建议静脉保留呼吸。
邹中杰
椎旁阻滞也不可以？
王晓鹏
保留自主呼吸，纤支镜引导气管插管。
肖祥和
患者患有强直性脊柱炎20余年，不能平卧，脊柱呈c字型，向身体内侧弯曲，特别是颈椎前顷且头部上下左右都不能动，插管肯定困难，可以试在不打断呼吸的原则下，1.光棒，光纤引导；2.经鼻盲探。
清凉一夏
在不打断呼吸情况下，有时候纤支镜进去了，但气管插管却进不去，病人呛咳的特厉害，甚至痉挛。
王晓鹏
表麻一定要做好呀，可以环甲膜穿刺。
可以，但我们没用。
玲肖祥和
表面麻醉、适度镇静与镇痛。
龚燕
除了仪器我觉的这还是个个人技术水平的考验，不管清醒插还是盲插，不熟练插不进去都是白话。
汪萍
我们做颈椎伴脊髓损伤都基本上不活动脖子慢诱导插管。
镇痛和呼吸通畅是关键。
玲郑达明
普通喉镜如果无法暴露声门或会厌。你后面根本没招啊！脖子不能动，鼻插确定能成？试试喉罩呢？喉罩进去后只要不漏气，任何体位对本例应该没有影响。
此患者在术中主要是呼吸道问题，单纯选用瑞芬能达到镇痛目的，此例手术肌松没要求，瑞芬镇痛效果好，既使大剂量的使用患者的意识也不消失，维持时间短，当患者血氧稍有些下降，可唤患者大口吸气，血氧马上就回升了，这样患者的呼吸道就在我们的掌控中。
玲还有就是我们跟患者谈了麻醉的难度及风险，该患者求生欲非常强烈很配合我们的麻醉也是手术成功的一大因素。
玲罗主任说这也是一台不严谨的麻醉，是没有办法的办法。
玲在做经皮肾镜和软镜时也都在局部加了局麻药。
玲程庆好
喉罩行不？
醉醒梦思
我试过这样的病人，如果过分的头低的喉罩通气不太好使。可以试试气管食管联合导管？多数强脊头都不能动的。
肖祥和
术中多长的时间？
两手术共1小时30分，做好经皮肾镜，患者清醒再平位做软镜。
玲程庆好
其实可以面罩通气就可以不紧张吧？
程庆好
1面罩通气如果不存在困难，可以保证通气。
2根据单位情况，手术时间，决定可以放喉罩不。
3不给肌松药，多给点丙泊酚打掉呼吸，试插管。不行让呼吸回来慢慢插。至于气切一般不赞成，动静太大。
关键是要加局麻，否则，想让病人不疼就会用大量瑞芬，呼吸就没保障了。
玲肖祥和
玲?个人感觉有点冒险，如果手术刺激出现气道应急、呼吸困难我们该做些什么？如果没有把握保证气道的通畅就不该手术。程庆好
你们是打算保留自助呼吸不插管？
玲?泵点右美和丙泊酚，少给点舒芬，可以不给瑞芬。整形科手术很多这样做的。好建议，我们没右美和舒芬。
玲程庆好
可以给点芬太尼，单次推丙泊酚就好。必须充分局麻。
在做经皮肾镜和软镜时也都在局部加了局麻药。
玲程庆好
放个口咽通气道，都不用吸氧气。
程庆好
氧饱和度维持在90-95左右。
术中照的。
玲程庆好
开口度不难，不胖问题就不大。活动度小喉镜显示困难，不见得通气困难。
程庆好
放口咽通气道可以解决咽后壁塌陷引起的通气困难。
程庆好
困难插管和困难通气两个问题。
一笑而过
玲?手术是俯卧位进行的吧？汪萍
俯卧位，我觉得最好还是插管，并且医生穿刺不顺的时候冲洗液漏进腹腔，再加上酸碱平衡紊乱，那酸爽要人命。
经皮肾镜是侧卧，软镜是平卧。
玲疼痛
麻醉原则估计我们都知道，但个中的风险太难以预料，所以清醒遗忘保留自主是最好的办法。
马武华
我们常规：右美镇静表麻下清醒可视软镜插管。用鹰嘴管不会卡管
清凉一夏
马武华?，你用的可视软镜内径多少？鹰嘴管？马武华
常规5.2。偶尔我也会用3.8或3.2。
马武华
鹰嘴管暨park导管，前面像鹰嘴，不会卡管。
（整理：师瑾肖祥和）
9月15日中国麻醉百家讲坛
徐军美教授
《吸入麻醉药是保护脑还是损害脑？》
YY频道：，敬请期待!
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