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经椎弓根入路经椎弓根人路可以替代创伤更大的后外侧入路或无法耐受前入路手术的患者。经椎弓根入路术中所用设备同传统后入路手术相类似。传统观念认为术中需要进行神经电生理监测，除非患者脊髓损伤只限于A级（AISA分级）。正如前文所述，该手术入路适用于治疗T2-T12/L1的脊柱骨折。术中患者俯卧于可行透视的手术台上，充分暴露视野，剥离椎旁肌肉达骨膜。首先置入椎弓根螺钉，全椎板切除，完成脊髓后方减压。随后，根据脊髓受压的部位进行单侧或双侧椎弓根切除，最后取出椎管内的碎骨片。根据骨折形态，可以选择性的将碎骨片压入前方骨折的椎体或直接取出。脊髓圆锥以上节段，切忌牵拉脊髓以防脊髓损伤。对于胸段骨折，可以选择性切断单侧或双侧的神经根以方便术中操作。部分神经根切断可能导致相应神经支配区麻木，但并不影响患者的运动功能。而任何形式所致的脊髓牵拉损伤，特别是对脊髓前角的牵拉伤则可能导致术后严重的功能障碍，这需要绝对避免。充分神经减压后放置钛棒连接椎弓根钉以稳定固定脊柱。
经肋横突入路经肋横突入路的术前准备同其他背侧手术入路相似。充分暴露术野，置入椎弓根螺钉。椎弓根螺钉一般置入受累节段以上和以下一个或多个节段。我们习惯将受累椎体下方的椎弓根螺钉尽可能靠近上终板置入，防止椎体切除后放置的椎间融合器及植骨发生沉降。对于年轻患者，应尽可能减少固定的节段。对于下胸椎或腰椎骨折，一般选择受累椎体上下各一个节段进行融合固定。相反，对于上或中胸椎损伤，椎弓根螺钉多固定受累椎体的上下各两个节段。对于老年患者，或存在骨质疏松、肥胖等因素的患者，有必要进行长节段固定以分散螺钉的应力。对于不存在神经损伤，单纯进行脊柱生物力学功能重建的患者，可以仅行一侧椎板切开，将肋骨横突切除，保留棘突及对侧完整的后方结构以增加脊柱的稳定性。另一方面，对于存在神经损伤需要进行减压的患者，则需要进行全椎板切除达到背侧减压，然后根据脊髓压迫部位再进行单侧或双侧肋骨横突切除进行脊髓腹侧减压（图6.2）。
图6.岁中年女性自楼梯上摔下导致T12爆裂骨折，骨折块明显突入椎管压迫许导致不完全脊髓损伤（ASIAC级，合并有大小便失禁）。右侧经肋横突入路移除椎管内骨折块，完成神经减压，植入间可撑开融合器，后方T11、L1行椎弓根钉固定。a．术前矢状位CT。b．术前轴位CT。c．术后矢状位CT。d．术后轴位CT。e．术后3年随访轴位CT脊髓造影可见脊髓完全减压，手术部位植骨完全融合
完成椎弓根螺钉植入、椎板切除后，为了暴露术野至胸椎椎体，需要切除至肋椎关节起大约4cm的肋骨。对于L1节段，需要剥离椎旁肌以显露横突尖，随后切除横突及椎弓根。利用骨膜剥离器分开肋骨及胸膜，切除肋骨时注意将骨膜剥离器放置在肋骨前方以避免伤及胸膜。我们的经验习惯用MidasM－8型高速磨钻取代肋骨剪来切除肋骨，以保证切面光滑、平整。肋骨切除过程中若损伤胸膜，推荐进行术中修补。一旦出现肺损伤，需要放置胸腔闭式引流。
为方便术中操作，T2－T11的神经根可以在分离后用0号丝线结扎，但需要尽可能保护T12、L1、L2神经根。经肋横突人路充分暴露受累椎体的侧方，包括损伤节段上方和下方的椎间盘。术中建议从左侧入路进入可以降低损伤Adamkiewicz动脉的风险。需要注意的是，胸椎最大的分支脊髓节段动脉可能位于脊柱左侧T8－L1节段的任一位置，一旦损伤可能出现脊髓前动脉缺陷综合征。目前普遍认为一侧行椎体切除术时需要将对側椎弓根固定，防止脊柱塌陷而损伤脊髓。切除受累椎体头端和尾端的椎间盘后，可用椎弓根钉棒系统适当撑开相邻的椎体以方便切除受累稚体。随后将其移除，从而在脊髓腹侧形成一个“涵洞”。如果患者不存在神经损伤，则不必切除椎体后方皮质，只需要留出足够的空间用于椎间融合器的植入和植骨。如果存在神经损伤，则需要将突入椎管的碎骨片压回椎体或者直接取出以完成脊髓的环形减压。
术中需要进行双侧减压时，完成一侧操作后用棒固定该侧推弓根螺钉，随后移除对侧连接棒，术者助手交换位置后即可对另一侧进行减压。对于存在神经损伤的患者，有必要进行脊髓腹侧的充分减压以提高神经功能恢复的可能。术者可以利用有角度的神经剥离器或探钩尽可能去除术中无法看到的碎骨块。也有学者建议使用口腔镜或者70°关节镜辅助手术，以保证充分减压。
减压完成后，在相邻完好的椎体之间放置可撑开融合器，撑开至合适的高度以恢复脊柱的正常序列。随后后方椎弓钉－棒系统适当加压进一步调整力线以提高前方融合器的稳定性，该技术可以很好地纠正脊柱畸形，恢复正常脊柱的力线。此外，对于不需要撑开加压的患者，也可以使用圆柱状融合器或者植入同种异体骨。植骨完成后逐层闭合切口完成手术。
古今
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