01
以色列医疗体系及人员结构初探
医疗体系
初到以色列，EmekMedicalCenter医院的医疗体系及运行状况。院方安排Clalit（以色列最大的医疗保险公司）医院负责人专门介绍了以色列的医疗体系、医院的人员结构及布局。入科后，通过与本科室（骨科）医护人员的进一步沟通和了解，对以色列的医疗系统有了一些认识。
医疗体系
以色列卫生部门负责制定卫生政策、统筹公共卫生服务并管理卫生保健预算。国内四家医疗保险公司Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit拥有医院、医院、诊所和社区医疗中心，为全民提供医疗保障，其中Clalit即普通工人疾病基金（KHC），是以色列成立最早（年），同时也是国内最大（世界排名第二）的医疗保险机构，对以色列医疗保险制度的发展影响深远。以色列实行全民医保，普通居民收入的3-4%用于缴纳医保，富人有封顶线，低保、残疾、失业者由国家缴纳医保。医保费医院，医院的医疗服务，需要在此基础上额外缴费，缴费额度也不高，80%的家庭缴纳了额外保险。
医疗体系
以色列的信息化、数字化走在世界前列，医疗也充分发挥了这方面的优势。99%的以色列国民加入了卫生维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO），拥有自己的就医病史、电子病历、不同时间的医疗服务项目和详细的检查检验等医疗健康信息，全面详尽的数字化资料可在医疗信息交换平台（HealthInformationExchange,HIE）上进行数据分享。医院和医生，都纳入了HIE，每个居民都有自己的ID号，如果就诊，只要输入ID号码，接诊医生就可以了解到患者所有的医疗信息档案，快速高效的评估病人的整体状况、既往史、手术史、家族史、过敏史等。医疗的信息化不但免去了许多不必要的检查检验，降低了医疗成本，而且提高了诊疗的准确性和全面性。
医疗体系
以色列地处中东地区，领土、宗教冲突不断，突发事件频繁，所以该国很重视应急医疗体系的发展，而且在历史进程中积累了丰富的实战经验。EmekMedicalCenter高度重视医疗应急演练，不同部门、各科室的医护人员各司其责，能够做到迅速及时的处理突发事件。应急机制启动时，医院的医护人员根据病人的不同病情，提供不同标志的着装，保证了危重病人优先救治和救护工作有序展开，尽最大可能挽救多数病人生命。甚至当大规模的战争发生时，医医院。以色列应急和风险管理分三个层面进行：国家层面、院前急救层面、医院层面。在资源紧张的情况下，他们会非常科学地运用人力，在短时间内把大量伤员科学分配予以救治。
人员结构
在以色列，医疗团队的人员组成包括：DepartmentChief（相当于国内的主任和医疗组组长）；AttendingPhysician（主治医师）；Fellow（为住院医师与主治医师之间的培训阶段，一般1-3年，相当于国内的专科培训）；Resident（住院医师，第一年叫Intern，以后都叫Resident）。所有医护人员的ID均有代表层级的标示，同时着装不同颜色的衣服也可识别其身份，按其身份分别标有MedicalDoctor（MD）、PhysicianAssistant（医生助理）、NursePractitioner（NP是一种有处方权的的护士，绿色着装)、RegisteredNurse（注册护士，白色着装)、MedicalAssistnat（(相当于国内的外勤，蓝色着装)。做医生需要经历一下几个阶段：①4年非医学专业的本科，如生物学等生命科学；②申请医学院，一般需要读4年；③毕业后参加Residency（住院医师培训），通过职业医师考试，获得MD。④Match医院后经过Fellow阶段，结束后成为AttendingPhysician，成为专科医生，即可独立行医。
医院负责人介绍EmekMedicalCenter医疗应急体系
02
EmekMedicalCenter及骨科专业
EmekMedicalCenter
医院——EmekMedicalCenter，坐落于以色列北部城市阿富拉，毗邻宗教圣地拿撒勒以及加利利海（基督教徒朝圣之路），距东部的约旦、北部的叙利亚和黎巴嫩边境只有几十公里，不同民族、不同宗教信仰的人聚集于此，主要宗教包括犹太教、伊斯兰教和基督教。EmekMedicalCenter始建于年（以色列年建国），是北部医院，同时也是全国第一家通过了国际JCI医院。该医院有张床位，职工余名，服务周边80多万人口，包括边境叙利亚和黎巴嫩人。医院的学科设置包括：①内科分为5个病区，每个病区可收治不同病种的内科病人，有全科医生和专科医生为病人提供医疗服务；②外科分为8个病区，其中骨科病区为优势学科，亚专业划分深入，技术水平高；③妇产科分为4个病区，妇科、产科、不孕不育症、IVF和产科超声；④儿科2个病区，普通新生儿病区和新生儿重症病区；⑤此外还有肿瘤病区、ICU、康复理疗科、精神医学科、遗传基因检测中心等25个科室，60个临床诊疗中心，医院、医院、医院医院。医院的优势技术包括急诊服务体系、眼科角膜移植、助听器置入、院内感染控制。处于国内外领先的优势学科包括骨科、心血管内科、影像、新生儿重症监护和消化内科。
图为EmekMedicalCenter医院
优势学科：骨科
EmekMedicalCenter骨科创建于年。经过40多年的发展，现在的骨科已经成为以色列北方地区的创伤中心和三级骨科转诊中心。因为以色列医学技术在中东地区最先进，有来自黎巴嫩、叙利亚、约旦等国的病人，出于人道主义考虑，医院同样会接待这些患者就诊，个别甚至予以免费。骨科划分7个临床亚专业：创伤、关节、脊柱、运动医学、足踝、手外科、小儿骨科，每个专业组均有一名SeniorSpecialist或Attending担任学组带头人，其下有若干resident，形成了科主任-学组带头人-住院医师三级模式。骨科是EmekMedicalCenter的重点学科，现任骨科主任Dr.NimrodRozen在创伤骨科，尤其是处理枪伤、炸弹伤等包括多发骨折的复合伤方面经验丰富。医院专业，在膝、髋、肩等关节置换与翻修、关节镜手术方面技术先进，尤其擅长肩关节镜手术，以及反置式肩关节置换等。足踝和手外科的优势在于关节镜下的微创手术。小儿骨科在处理先天性肢体畸形、肢体延长等方面具有丰富临床经验和先进手术技术。科研能力突出，在人工骨与再生医学的临床研究方面处于世界领先水平，Dr.Rozen于年12月开展了世界首例人工骨再生手术。
骨科医生非常敬业，每天早上6:30上班，6:45开晨会，7:00开始进行专业学习及文献复习。每周一是病例大讨论，时间更早一些，6:30开始，依次进行术后病例回顾与总结、新病例讨论，最后进行文献学习，每周会安排不同亚专业文献进行学习（创伤、关节、脊柱、小儿骨科、足踝等)，最后有本专业的Chief做总结。医生对专业的钻研很认真，讨论非常热烈。早交班前后，分组进行查房，病房管理工作由护士完成。8:00Attending进入手术室开始一天的手术，或者来到门诊接诊预约病人。
脊柱外科
在EmekMedicalCenter我重点跟随Dr.MichaelRaichel临床观摩脊柱外科手术。Dr.Raichel是骨科脊柱出身，教育背景和脊柱外科理念与国内大部分脊柱外科医生相似（国外部分脊柱外科医师是神经脊柱出身）。学习的过程也是对理念重新认识、再次整合的过程，目前国内脊柱外科追求微创，各种通道、孔镜手术（PELD、PEID，OLIF、DLIF、XLIF、ALIF等），然而这里并未热衷于此，甚至有些微创手术还未开展，仍然在做大量的常规入路手术，如腰椎后路椎板开窗髓核切除术、腰椎全椎板切除减压术等。
带着疑问，我和Dr.Raichel进行了深入探讨。Dr.Raichel的“微创理念”给我很大启迪，“微创”远非技术本身，而是涉及到医疗过程中“整体治疗”观念，微创技术强调在诊疗全过程中尽可能减少机体损伤，减轻对机体内环境稳定的干扰或破坏，从手术技术角度讲，规范的外科手术强调术中尽量保护正常组织不受损伤，能以简单术式达到治愈疾病目的绝不采用更大、更复杂的术式，这都体现了“微创理念”。同时患者围手术期镇痛做的非常好，术后管理也体现了ERAS理念，所以患者术后第1天拔管后就可以下床活动和进行康复锻炼。在门诊交流的收获：Dr.Raichel认为颈椎、胸椎“脊髓病”疾患，需要告知患者积极手术治疗，而腰椎疾患需首先严格保守治疗，无效者也应告知患者手术的局限性；关于颈椎手术他了解东亚人OPLL以及发育性颈椎管患者较多，所以后路开门及全椎板切除手术相对较多，但这里多数患者颈椎管宽大，前路手术较多，当然多节段间盘突出也会选择后路手术；关于脊柱融合，Dr.Raichel手术指征把握更为严格，影像学有充分证据显示有脊柱不稳才会选择融合手术，反之会选择单纯减压手术，所以也会在门诊看到几年后病情复发寻求二次手术的患者，这可能与医保支付体系的不同以及患者的期望值有关，与国内情况不同。脊柱侧凸畸形的矫形手术诊治难度大，被誉为“脊柱外科皇冠上的明珠”，Dr.Raichel在该领域诊疗经验丰富，从理论到原则、从技术到实战、从常见到疑难，尤其是关键技术操作上，给予我很大的帮助。
03
我眼中的以色列
创新与贡献
接到通知，告知海外访学计划为以色列EmekMedicalCenter的脊柱外科，经过深入了解和思考，我很高兴的报名参与了这个项目。在自己原有认知的基础上，经过为期3个月的访学和生活，对这个国家有了进一步的了解和自己的一些认识。以色列是中东地区的发达国家，虽然自然环境和国际政治环境恶劣，但仅占世界0.2%人口的犹太人创造了和正在创造着灿烂的人类文明，为全世界人类进步做出了巨大贡献。以色列在军事、科技、农业、医学文化艺术等领域处于世界领先和先进地位。诺贝尔奖获得者中22%是犹太人（位），其它顶级国际奖项，例如38%的美国国家科学奖、27%的菲尔兹奖、38%的沃尔夫奖、27%的图灵奖、37%的香农奖、42%的诺依曼奖、1/3以上的普利策奖、1/3以上的奥斯卡奖……为犹太人摘得。这些世界级大师们的名字：爱因斯坦、弗洛伊德、马克思、海涅、毕加索、拉斐尔、门德尔松、基辛格、卡夫卡、塞林格、扎克伯格、斯皮尔伯格……他们都是犹太人。
通过在这里学习、生活，与医院工作人员的交流，与当地不同民族、不同宗教、不同信仰的人接触，感受最深的是他们的热情、友善、礼貌、幽默，以及面对生活的乐观和智慧。虽然这个国家政治和外交上的一些做法在国际上颇受争议，有人赞同有人反对，但这里的人民是值得我们尊重和敬佩的。自然环境不好，“一半是沙漠，一半是海水”，但在这样缺水又贫瘠的土地上，有着强大的海水淡化工程。以色列30%的淡水来自海水淡化，这个比例还不断提高。以色列对水资源的回收再利用率全世界最高，超过75%的废水被回收再利用。得益于世界著名的滴灌系统，农业非常发达，他们让沙漠开满了鲜花，成为世界第二大花卉出口国，同时瓜果蔬菜占据了欧洲市场的40%，成为欧洲的“果蓝”；经济发达，人均GDP超过4万美元，但人们的生活方式体现了日常的节约和对自然资源的充分珍惜。重视教育，24%的以色列人拥有大学学历，12%的人拥有研究生学历，这使以色列成为工业国家里学历程度第三高的国家，仅次于美国和荷兰。生物学和医学领域的发明创新，基础研究有靶向基因疗法，胎盘细胞治疗核辐射疾病，心脏干细胞移植等，临床应用领域包括胶囊消化内镜，Carto标测球囊，人工胰腺系统助调节血糖，改变常规用药途径的纳米级外用米诺环素，可增加患者依从性的Medisafe程序，脊柱和神经外科Renaissance手术机器人等。
图为Renaissance手术机器人（脊柱外科经皮植入椎弓根螺钉）
宗教
76.1%的以色列人信仰犹太教，犹太教（Judaism）是犹太人的特有宗教，是在公元前年中东地区的游牧民族希伯来人中产生的，包含着对犹太人生活的多方面规范，因此犹太教不仅仅被视为一种宗教信仰，同时已经潜移默化为犹太人的一种“生活方式”。犹太教只是一个民族性的宗教，信仰人数并不多，但起源于犹太教的两个宗教——基督教和伊斯兰教，在世界上有很大的影响。耶路撒冷是犹太教、基督教和伊斯兰教的“圣城”，围绕着耶路撒冷的宗教冲突也持续了年。
有着不同信仰的犹太人和穆斯林，可能在外界不会有任何联系，医院，在人性、在生命面前，双方可以突破和克服宗教、文化的障碍，坐下来交谈，为了一个共同的目标而努力。以色列在医学支持和服务方面，贡献巨大，接待巴勒斯坦医学团队并给予他们医学援助，免费为约旦培训急诊医学科、重症医学科和心脏内科的医生，为以色列和巴勒斯坦的阿拉伯人进行胎儿基因检测、筛查遗传病基因……
图为EmekMedicalCenter的工作人员（包括犹太人和穆斯林）04
总结和感谢
在以色列3个月的学习，主要是理念的更新和整合，结合自己的专业，感悟和体会有如下几个方面：①完善的社区医疗工作。不但可以把医院前，而且住院病人或术后病人的病情稳定之后，如果需要康复等进一步治疗，可以转到附近的社区医疗中心。很多home-basedcare，家庭医生和护士可以定期上门服务，筛查慢性病的控制。②医疗工作的规范、认真和严谨。这里引以为豪的是极低的院内感染率（中心静脉留置管天零感染率），得益于工作的规范严谨，以及良好的感控意识和合理的抗感染药物使用。③微创理念。ERAS，围手术期的疼痛管理，术中出血控制，术后快速康复等。面对病人而非仅仅疾病，重视患者诉求，新技术要解决临床现有的难题，需经得起时间和患者满意度的考验。④在脊柱侧后凸畸形领域开展工作。Dr.Raichel在脊柱畸形方面传授了很多诊疗知识和手术操作方法，学以致用。⑤外语的重要性。当你可以自由的和不同思想、不同理念的同行进行沟通、交流，思想的碰撞，便为你打开了另一扇窗。
最后，感谢北京华通国康公益基金会（BHGF）为我提供这次宝贵的出国研修机会，感医院领导和同事的支持，感谢EmekMedicalCenter老师们给我的指导，感谢同行医生的相互照顾，感谢家人的理解和背后的付出！
图为参加北京华通国康公益基金会（BHGF）海外研修项目徽章佩戴仪式
专家名片
武京国，医学博士，医院脊柱外科副主任医师、副教授，以色列EmekMedicalCenter访问学者。毕业于北京协和医学院，师从“”首席科学家曹谊林教授。医院、医院研修，得到党耕町、贾连顺、叶晓健等国内外知名脊柱外科专家指导。兼任中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会委员，山东省疼痛医学会骨外科专业委员会委员，山东省疼痛医学会肌筋膜骨关节痛专业委员会委员，山东省医学会显微外科学分会委员会青年委员，AOSpinemember，NASSmember。擅长腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱畸形、颈椎病、骨质疏松症、脊柱肿瘤、脊柱感染等脊柱外科疾病诊疗，并在脊柱内镜、通道下脊柱融合、显微镜下颈椎手术、脊柱骨折的微创治疗等脊柱微创领域有深入研究。先后主持省级课题4项，市级课题3项，获得市级科技奖1项，院级科技奖2项，国家专利2项，参与编写著作2部，发表SCI论文5篇。
（脊柱外科）专家门诊：周五
文：武京国
本期编辑：和树芸 周苏
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