68岁的张婆婆（化名），因腰痛伴下肢麻木3月余，行腰椎MR检查发现腰1骨质破坏,考虑恶性肿瘤,转移瘤可能。为了明确原发灶，张婆婆后续PET/CT检查，全身PET/CT显示腰1骨质破坏伴软组织肿块形成，糖代谢明显增高，全身其余骨骼未见骨质破坏及异常高代谢灶，全身其余部位未见明确原发恶性肿瘤，因而腰1椎体病变考虑为原发骨恶性肿瘤，浆细胞瘤可能性大。后经病理学诊断明确为腰椎孤立性浆细胞瘤。盘绕在张婆婆一家的骨转移癌症末期的忧虑终于得以解除。
PET/CT图像如下：
图1、2：腰1椎体呈溶骨性、膨胀性骨质破坏，边缘可见环形壳状残存骨小梁结构，糖代谢增高，SUVmax为6.07。
图3：全身其余部位未见明确原发肿瘤病灶。
什么是骨孤立性浆细胞瘤？
浆细胞瘤是以浆细胞异常增殖为主要特征的肿瘤。新版WHO分类将浆细胞瘤分为多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）和孤立性浆细胞瘤（solitaryplasmaeytoma，SP）。SP又分为骨孤立性浆细胞瘤（solitaryplasmaeytomaofbone，SPB）和髓外浆细胞瘤（extramedullaryplasmaeytoma，EMP）2个亚型。临床上以MM较多见，而SP较少见。SPB是局限于骨的肿瘤，较常累及的部位是脊柱，尤其是胸椎好发。SPB预后优于MM但逊于EMP，部分患者可达到临床治愈，但亦有部分患者进展为MM，其中原发于脊柱的SPB更易进展为MM，但相关危险因素目前尚不明确。
骨孤立性浆细胞瘤诊断标准？
美国国立综合癌症网站（NCCN）孤立性浆细胞瘤诊断标准包括以下几点：
(1)克隆性浆细胞增生造成的单发骨质破坏；
(2)骨髓细胞形态学检查和骨骼活检正常(即浆细胞小于5%)；
(3)无浆细胞病变所致的贫血、高钙血症或肾脏损害；
(4)血清或尿液单克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下(20%者应疑为多发性骨髓瘤)；
(5)除病变部位骨骼溶骨性破坏外，影像学检查无其他部位病灶。
脊柱孤立性浆细胞瘤PET/CT表现及鉴别诊断
PET/CT表现：CT上常表现为椎体及附件内穿凿、溶骨性、膨胀性骨质破坏，边缘可呈虫蚀状，但是整体大体轮廓存在，具有“破而不烂”的特征，边缘可见环形壳状残存骨小梁结构，内见软组织充填，伴或不伴椎体周围软组织肿块影，部分患者椎体附件骨可见受侵犯，若周围软组织肿块较大可压迫及侵犯椎体两侧肌肉软组织及后方椎管结构，可致脊髓压迫引起相应症状，增强扫描示肿瘤明显均匀强化。“微型脑”是浆细胞瘤的特征性表现，表现为骨质破坏区边缘残存的粗大骨嵴，向破坏区延伸，犹如深入脑回的脑沟。18F-FDG代谢呈不同程度摄取增高，多表现中-高度摄取，代谢高低与骨质破坏程度一致，骨质破坏明显并伴软组织肿块形成时，18F-FDG代谢较高。
鉴别诊断
(1)转移瘤：转移瘤表现为多个椎体溶骨性病变，单发少见，多累及椎弓根及附件，骨质破坏内很少出现残存的骨质，相邻椎间盘及椎体很少受累，有原发肿瘤病史，18F-FDGPET/CT全身显像发现原发肿瘤。SPS侵犯单个椎体，主要累及邻近椎弓根的椎体部分，椎弓和附件也常受累，在一定程度上可提示与转移瘤的鉴别诊断。大部分呈溶骨性破坏的骨转移瘤SUVmax摄取比转移瘤低。
(2)骨巨细胞瘤：多发生于20~40岁的青壮年，脊柱单发少见，可见纤细骨嵴或皂泡状外观，无明显硬化边及骨膜反应，可引起椎体膨胀性改变，椎体膨胀性改变往往比SPS更明显，多呈偏心性，并可见液液平面，SUVmax摄取比SPS高，病灶软组织肿块比SPS明显，残留骨嵴比SPS短、纤细。
(3)淋巴瘤：临床症状轻微，骨质破坏相对轻而周围软组织肿块大，往往超过骨质破坏区，18F-FDGPET/CT全身显像常能发现多发肿大的淋巴结，SUVmax摄取比SPS高。
(4)脊柱结核：常有结核感染的临床表现，骨质破坏常累及邻近椎体及椎间盘，椎间隙变窄，并可见椎旁脓肿形成。
PET/CT既可以观察骨孤立性浆细胞瘤与骨转移瘤发生部位的差异、骨质改变的形态差异，又可以观察两种疾病代谢高低及代谢均匀性的差异，从多个角度为原发灶不易诊断的骨转移瘤和骨孤立性浆细胞瘤提供了鉴别诊断的影像学依据。同时PET/CT能更好地显示病灶体积和反映代谢活性，可以用于骨孤立性浆细胞瘤治疗效果评估及随访追踪。
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*本文由广州全景医学影像诊断中心韩佩医生提供
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韩佩
主治医生
?长期从事PET/CT诊断，具有丰富的临床经验，尤其擅长胸部疾病的诊断。曾在广州医院担任教学秘书3年。以第一作者发表中文核心期刊论文2篇，个案1篇。
?学术任职：广东省医师协会核医学分会委员、广东省健康管理学会（社会医疗机构医学影像质量评估及管理专业委员会）委员。
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