第五节椎管内麻醉
椎管内麻醉是一种常用的神经阻滞麻醉方法，通过局麻药注射于椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动功能消失，称为椎管内麻醉。
椎管内麻醉可分为蛛网膜下腔脊神经根阻滞麻醉（简称脊麻、腰麻）和硬脊膜外腔脊神经根阻滞麻醉（简称硬膜外麻）。其穿刺的技术操作，脊神经根阻滞范围的测定和局麻药在管内扩散的主动调节，都必须熟悉脊柱及其周围组织的解剖生理才能顺利完成。
一、椎管内麻醉的有关解剖生理
（一）椎管解剖
1.骨性结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、5节骶椎（融合为骶骨）及3～4节尾椎（融合为尾骨）所组成。
成人脊柱有4个生理弯曲（图4-4），即前凸的颈曲和腰曲，后凸的胸曲和骶曲。脊柱的生理弯曲对局麻药在脑脊液中的弥散有明显影响。
椎骨的前部为椎体，起支撑身体的作用；后部为椎弓，起保护脊髓的作用。椎弓由两侧的椎弓根和椎板所组成，在后部融合成棘突。椎板的两侧各与横突相连。椎体和椎弓的中心部为椎孔，各个椎骨的椎孔上下连贯构成椎管。椎弓根的上、下缘都有一个切迹，相邻的切迹构成椎间孔，脊神经通过此孔穿过椎管。棘突位于椎弓后正中位，突向后方，呈矢状位，有韧带、肌肉附着。上、下两个棘突构成棘间隙，此即为椎管内穿刺的解剖位置。在病人背部的脊柱后正中线上，可辨别各个椎骨的棘突和棘间隙。
骶骨呈扁平三角形，有突向后的弯曲度，两侧与髋骨相连。骶骨后面为椎板棘突融合而成的骶中嵴，在其末端已不存在椎板，留下的间隙即为骶裂孔。骶中嵴的两侧有4对骶后孔，在骶骨前面有与骶后孔相对应的4对骶前孔。骶裂孔部位为硬膜外腔的终末点，位置在尾骨尖的上方4～5cm处。经骶裂孔穿刺注药即为骶管麻醉。
图4-4脊柱的四个生理性弯曲
2.脊椎的连接韧带各个脊椎由5条纵行的韧带连接成脊柱。椎体部位由前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓、椎板部位由黄韧带、棘间韧带和棘上韧带连接。黄韧带与相邻的椎板韧带呈垂直连接，由致密的弹力纤维构成，厚度由上而下递增，以腰部最坚韧厚实。椎管穿刺时，当穿刺针在比较薄弱的棘间韧带通过时，无明显阻力感，但当针尖遇到阻力由增加到骤然消失时，即标志着针尖已经穿透黄韧带而抵达硬膜外腔。
棘上韧带附着于第7颈椎至骶骨的棘突尖上，为圆柱形、质地较坚实的纤维束，穿刺针刺透皮下所感到的第一个阻力即为棘上韧带。老年人的棘上韧带可发生钙化而易造成穿刺困难，此时可改用旁正中穿刺法。
3.脊髓的被膜与间隙腔围绕脊髓有3层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜，同时分隔为2个间隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔。
软脊膜紧贴于脊髓，构成蛛网膜下腔的内面。蛛网膜在软脊膜和硬脊膜之间，软脊膜与蛛网膜之间的腔隙即为蛛网膜下腔。脊柱部位的蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔和脑室相互沟通。脊髓的前、后神经根由齿状韧带和蛛网膜小梁固定。蛛网膜在椎间孔处增厚并闭塞椎间孔，同时与软脊膜融合构成脊神经束膜而移行于脊神经干。
硬脊膜位于脊髓的最外层，质地坚厚，可分为内、外两层。外层与椎管内壁骨膜紧贴不能分离。内层的上端在枕骨大孔处与大孔边缘的骨膜相融合，下行则围绕脊髓。在硬脊膜的内、外两层之间即为硬脊膜外腔。
硬脊膜由致密的结缔组织构成，包绕于整个脊髓，并随脊神经穿出椎间孔，构成根硬膜和脊硬膜，在两者交界处略增厚，呈环状狭窄。根硬膜处可随脑脊液压力升高而膨胀出呈盲囊状，其中含有许多蛛网膜绒毛，并突出穿过硬膜。若将墨汁注入蛛网膜下腔，可见墨汁颗粒会聚在脊神经根的蛛网膜下腔盲囊内。据此，将脊神经根膨出的蛛网膜下腔称为“墨水套囊”。
硬膜外间隙内有疏松的结缔组织和脂肪、淋巴及静脉丛。从颈部至骶部，硬膜外腔的间隙有不同的宽窄度，其中以腰部最宽，成年男性可达5～6mm。
（二）蛛网膜下腔麻醉的生理
脊髓的蛛网膜下腔与脑室相通，内含脑脊液。成人的脑脊液量为～mL，其中60～70mL分布在脑室，35～40mL在颅蛛网膜下腔，25～30mL在脊蛛网膜下腔。从第二骶椎算起，每增高1个椎体脑脊液量约增加1mL，这对估计不同平面蛛网膜下腔的脑脊液容积及确定麻醉药容积有参考意义。
脑脊液主要由脉络丛血管渗漏的血浆生成。正常人脑脊液压力在侧卧位时为0.69～1.67kPa；坐位时为1.96～2.94kPa。此压可因静脉压升高而增高；老年和脱水病人则偏低；血液渗透压改变、PaCO2增高、脑脊膜感染或受化学物质刺激时则随之变化。
脑脊液为无色透明液体，pH值为7.35，比重1.～1.。每mL脑脊液中含葡萄糖45～80mg，蛋白20～30mg，氯化物～mg。将局麻药注射到蛛网膜下腔，可直接作用于脊神经根及脊髓，从而产生传导阻滞作用。鉴于神经纤维的粗细各不相同，可出现不同的阻滞程序和阻滞平面。交感神经纤维最细，首先被阻滞，次为感觉神经纤维阻滞，最后为较粗的运动神经纤维被阻滞。交感神经阻滞的平面为最高，可高出痛觉阻滞平面2～4个脊神经节段；运动神经阻滞平面常比痛觉消失平面低1～4个节段。临床所指的麻醉阻滞平面均以痛觉减退或消失平面为准。
根据脊神经阻滞平面的高低，可将脊麻分为：超过胸4脊神经水平者称高平面脊麻；胸6脊神经水平者称中平面脊麻；低于胸10脊神经水平者称低平面脊麻。仅阻滞骶尾神经者称鞍区麻醉。如全部脊神经被阻滞称全脊髓麻醉，属严重并发症，可迅速危及生命。
各个脊神经在体表有一定的分布规律，如图4-5所示。甲状软骨平面的皮肤为颈2脊神经支配；胸骨柄上缘平面是胸2脊神经支配；乳头连线平面是胸4脊神经支配；剑突平面由胸6脊神经支配；季肋缘平面由胸8脊神经支配；脐平面由胸10脊神经支配；耻骨联合平面由腰1～2脊神经支配。
图4-5脊神经的体表分布
（三）硬膜外麻醉的生理
硬膜外麻醉与蛛网膜下腔麻醉的作用机理有所不同，前者的局麻药不能直接作用于裸露的脊神经根，必须通过脊神经鞘膜才能抵达脊神经组织，其中的机理还不完全清楚，多数认为注入硬膜外腔的局麻药须通过多种途径才产生阻滞作用。
因注入硬膜外腔的局麻药不与脑脊液混合，故可用较蛛网膜下腔麻醉浓度高的局麻药，并且其阻滞范围主要取决于药液容积的大小。因其阻滞范围较易主动控制，故对呼吸和循环的干扰亦较轻。
根据节段性脊神经阻滞平面的高低，可将硬膜外麻醉分为：①高位硬膜外麻醉：指颈段或上胸段脊神经阻滞；②中位硬膜外麻醉：指中胸段脊神经阻滞；③低位硬膜外麻醉：指下胸段和腰段脊神经阻滞；④骶管麻醉：指骶神经阻滞。
二、蛛网膜下腔麻醉的实施
注入蛛网膜下腔的局麻药作用于裸露的脊神经根，使脊神经所支配的相应区域产生阻滞麻醉，称蛛网膜下腔麻醉。为避免穿刺损伤脊髓，一般都选择腰段脊椎进行穿刺注药，所以俗称腰麻。
（一）常用局麻药的药理
脊麻常用普鲁卡因、丁卡因、丁哌卡因或利多卡因等局麻药，注入蛛网膜下腔的局麻药通过脑脊液而不断扩散，故其阻滞范围取决于局麻药的剂量大小。临床上必须严格控制剂量，以防麻醉平面过高、过广。脊麻持续时间则取决于药物的种类、剂量和浓度，增高浓度固然可延长作用持续时间，麻醉效果亦较确切可靠，但有可能损害神经而出现永久性麻痹，因此临床上只能使用规定的最低有效浓度。
为主动调节和控制脊麻阻滞平面，利用地心引力原理，可将局麻药预先配制成重比重、等比重和轻比重溶液（与脑脊液比重相对而言）。利用重比重液下沉、轻比重液上浮的原则，结合体位调整，可主动控制局麻药在蛛网膜下腔内的移动范围，从而达到主动控制麻醉范围的目的。使用重比重液，在头低脚高位时麻醉平面可移向头侧，头高脚低位时麻醉平面可移向足侧或不再升高；用轻比重液的结果则相反。重比重液较易配制，麻醉效果、肌肉松弛程度均较好。轻比重液对呼吸和循环的生理干扰小，但肌肉松弛效果较差，克服内脏牵拉效应弱，持续时间亦较短，因此临床上现已少用。
（二）适应证与禁忌证
蛛网膜下腔麻醉主要适用于下腹部以下的手术，常利用重比重液以防阻滞平面过高引起的生理干扰。上腹部以上的手术麻醉目前已被连续硬膜外麻醉所替代。
1.适应证
（1）下腹部及盆腔手术。
（2）下肢手术。
（3）肛门及会阴部手术。
2.禁忌证
（1）中枢神经系统进行性疾病，如多发性脊髓硬化症、脑膜炎、进行期脊髓前角灰白质炎、脊髓转移癌等。
（2）全身性严重感染或穿刺部位有炎症感染，为防止将炎症导入蛛网膜下腔引起急性脑脊髓膜炎，所以应禁用。
（3）老年人、消瘦、体弱、高血压症或严重贫血等，因循环代偿功能显著减弱，容易出现血压急剧下降，应慎用或禁用。
（4）妊娠、腹部巨大肿瘤、严重腹水等，因腹内压增高及腹腔内血管扩张，容易出现循环骤变，且阻滞平面难以有效控制，应禁用。
（5）低血容量休克，在血容量未补足的情况下应禁用。
（6）脊柱畸形或严重腰背痛者应禁用。
（三）麻醉前准备
1.术前探视病人
（1）根据全身情况和手术要求，确定有无脊麻的适应证与禁忌证。
（2）根据病人身高、性别、体重等因素，确定脊麻的用药种类、剂量和浓度。
（3）对肥胖、脊柱轻度侧弯或弯腰困难的病人，要认真估计是否有穿刺操作困难。
2.蛛网膜下腔麻醉常用局麻药的准备
（1）腰麻常用局麻药的种类和剂量见表4-3。临床上可根据手术种类和手术时间长短酌情选择。
表4-3腰麻常用局麻药的剂量
（2）临床应用主要为重比重液，配制方法常有以下几种：①普鲁卡因重比重液：普鲁卡因mg（晶体）、脑脊液2.7mL、肾上腺素0.3mg（也可用生理盐水代替脑脊液溶解普鲁卡因）。②丁卡因重比重液（也称1∶1∶1液，或D.G.E溶液）：1%丁卡因1mL、10%葡萄糖液1mL、3%麻黄碱1mL。③布比卡因重比重液：0.75%布比卡因2mL、10%葡萄糖液1mL、3%麻黄碱0.3mL。
3.麻醉前用药常规肌注苯巴比妥钠0.1～0.2g，取其镇静和提高局麻药耐受性的效应。同时应用阿托品，但在低位脊麻时因阻滞范围小，交感神经干扰轻，可考虑省略抗胆碱药，以免口干不适。
（四）蛛网膜下腔穿刺技术
1.体位（图4-6）
图4-6脊麻的穿刺点和体位
（1）侧卧位：最常用，如选用重比重液，手术侧应置于下位。病人侧卧后，利用手术床的头、尾、侧倾斜性能，调节脊柱的水平面。男性因肩宽而骨盆窄，脊柱水平易向尾侧倾斜，女性因肩窄而骨盆宽，脊柱水平易向头侧倾斜，应予合理调整妥当。此外，如拟行低平面麻醉且采用重比重液时，一般可取脊柱水平的头高脚低10°～15°位。此后嘱病人双手抱膝，头胸部屈曲，大腿屈向腹壁，使脊柱后凸如弧形，以增宽棘突间隙。为方便穿刺操作，肩与背应在一平面，背与手术台面垂直，背平面齐于手术台边缘。
（2）坐位：施行鞍区麻醉时采用坐位穿刺。由助手扶持病人坐于手术台，两足蹬凳，双手扶膝，头下垂，使腰背部后弓突出，保持体位不动。
2.皮肤消毒范围消毒范围原则应宽，上至肩胛下角，下至尾骨，两侧至腋后线，然后以穿刺点为中心铺孔巾。
3.穿刺方法脊麻的穿刺点不应超过腰1～2间隙。取两侧髂嵴最高点做连线，与脊柱相交处即为腰4棘突或腰3～4间隙。依此为据可任选腰2～3、腰3～4或腰4～5间隙作穿刺点。常用的穿刺方法有以下两种。
（1）直入穿刺法：沿棘突的正中线做直入穿刺，为最常用的穿刺方法。以0.5%～1%普鲁卡因于穿刺点做皮丘，并在皮下组织和棘间韧带逐层浸润。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针。针与背部呈垂直，在间隙的正中线缓缓进针，体会通过各组织层次的阻力变化，针突破韧带有阻力消失的“落空感”。再稍进针有突破“薄纸”的感觉，提示已穿过硬脊膜而抵达蛛网膜下腔。
（2）侧入穿刺法：一般仅适用于老年韧带钙化、腰部弯曲度小或过度肥胖的病人，侧入法穿刺较易成功。穿刺点在棘突正中线的外侧一横指处，针尖指向中线，与皮肤平面呈75°～80°角。侧入法可避免棘上韧带阻挡，而突破黄韧带及硬脊膜的感觉仍如直入法。
4.穿刺成功的标志与注药穿刺针到达蛛网膜下腔后，拔出针芯，脑脊液畅流是穿刺成功的唯一标志。若无脑脊液流出，可稍旋转针体，或稍拔出或推进针头以调节穿刺深度，进行试探性纠正，直至脑脊液畅流。老年或脱水病人有可能因脑压过低而出现脑脊液不易畅流的现象，此时可试用压迫颈静脉血管以促使脑压暂时性增加的措施来证实脑脊液畅流。证实脑脊液畅流后，连接注射器，可回抽脑脊液配制局麻药，或直接将配好的局麻药缓慢推注，然后拔针，用纱布覆盖针眼。在全程操作中要防止脑脊液流失过多或过急，可插入针芯加以控制。
（五）麻醉管理
1.麻醉平面的调节注药后要立即根据针刺测痛结果及时调节所需要的麻醉平面，以尽量避免麻醉平面过高。利用改变体位的操作是调控麻醉平面的最主要方法。如施行下肢手术，当测试的麻醉平面已够高时，可将手术台调成头高脚低位；若平面不够高，可将手术台调为头低脚高位。以普鲁卡因为例，这种操作必须在注药5分钟内完成，否则不易做到主动调控。
2.循环、呼吸的监测与处理血压下降的发生率与麻醉阻滞平面的高低成正比。若出现血压降低，应立即加快输液，以扩充血容量，同时考虑应用血管收缩剂，首选麻黄碱30mg肌注或10～15mg静注，如升压效果不佳，可用间羟胺5～10mg静脉滴注。麻醉阻滞平面超过胸2时，可出现明显的呼吸抑制表现，说话无力或出现紫绀，应及时用面罩加压吸氧，一般可在10分钟内恢复正常。
（六）术后并发症及处理
1.术后头痛为常见并发症，原因尚不完全清楚，可能与脑脊液由针眼不断外渗到硬膜外腔有关；有人认为系穿刺时带入致热原引起；也有人认为与穿刺时出血而带入过多的血性液体，后者刺激脉络丛释出过多的脑脊液而引起颅内压增高有关。采用细针穿刺可减少头痛的发生。一旦发生头痛，要绝对平卧，以降低脑脊液压力，减少脑脊液外渗。头痛者也可针刺治疗，并服用止痛药。
2.腰背痛原因不甚明确，且不是脊麻后的特有并发症，病人长时间仰卧于较硬的手术床或手术采取腰脊肌肉紧张的体位，如截石位（膀胱截石位）等，都可能引起腰背痛。穿刺时针尖擦伤骨膜，割断韧带或肌肉纤维，可引起局部无菌性炎症而出现腰背痛。偶尔因穿刺时损伤椎间盘引起。原有腰背痛的病人脊麻后会疼痛加重，应尽可能避免用脊麻。术中安置病人体位应尽量以腰肌放松为原则。一旦出现腰背痛，可行红外线照射物理治疗，再配以推拿和药物治疗。
3.尿潴留较为常见，其原因有：①支配膀胱排尿功能的神经恢复最慢；②会阴、肛门、直肠、泌尿生殖系及下腹壁手术的切口疼痛，可致膀胱括约肌反射性痉挛。处理方法：解除病人顾虑，消除紧张情绪，鼓励自行排尿；针刺中极、关元、气海、三阴交等穴；1％普鲁卡因长强穴封闭；严重尿潴留者可行导尿术。
4.下肢瘫痪很少见，但属严重并发症，原因尚不明确，可能系药物的化学刺激引起粘连性蛛网膜炎所致。要重视局麻药浓度和渗透压的选择，并注意药物纯度。一旦发生要积极治疗，如使用维生素B族药物、针灸、推拿等，但预后不佳。
三、硬膜外麻醉的实施
局麻药注入硬脊膜外腔后，在椎间孔处阻滞脊神经根，使脊神经根支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称硬脊膜外脊神经根阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉可分单次法和连续法两种。单次法是指一次注毕预定量局麻药的方法，此法有阻滞平面不易控制和容易发生全脊髓麻醉等并发症的缺点，目前除用于骶管阻滞外已罕用。连续硬膜外阻滞法是在穿刺成功后往硬膜外腔置入特制硬膜外导管而分次注药的方法。此法具有容易调节阻滞范围、任意延长麻醉时间、提高麻醉效果和安全性、并可行术后病人硬膜外自控镇痛（PCEA）等优点，为临床最常用的麻醉方法之一。
局麻药在硬膜外腔的扩散具有阶段性特点，一般以穿刺点为中心，向头、尾两侧方向扩散。因此要重视穿刺点和置管方向的选择。高位硬膜外麻醉穿刺点选在颈5至胸6之间；中位硬膜外麻醉穿刺点在胸6至胸12之间；低位硬膜外麻醉穿刺点在腰1至腰5之间；骶管麻醉在骶裂孔进行穿刺。
（一）常用局麻药
硬膜外阻滞所需局麻药要求麻醉效果可靠，诱导期短，弥散性能强，毒性微弱。临床常用的药物详见表4-4。
表4-4成人硬膜外阻滞常用药物
注：为延缓局麻药的吸收，延长其作用时间，可在局麻药中加入1∶20万肾上腺素。
（二）适应证与禁忌证
1.适应证适用于胸壁、上肢、下肢、腹部和肛门会阴区各部位的手术。亦适用于颈椎病、腰背痛及腿痛等急、慢性疼痛的治疗。
2.禁忌证
（1）严重休克或出血未能纠正者。
（2）穿刺部位有感染或全身严重感染者。
（3）有中枢神经系统疾病者。
（4）有血液凝固障碍性疾病或应用抗凝治疗者。
（5）有低血压或严重高血压者。
（6）有慢性腰背痛或手术前头痛者。
（7）伴有脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎者。
（8）患精神病而不能合作者。
（三）麻醉前准备和用药
1.术前探视详细了解以往手术麻醉史、药物过敏史；根据病人全身情况及手术部位选择穿刺点及局麻药的种类、浓度和剂量；检查穿刺部位是否有感染。
2.麻醉用品准备
（1）硬膜外麻醉穿刺包：包括16G和18G杜赫硬膜外穿刺针各1支，切皮针1支，硬膜外导管1条，5mL注射器和7号针头1个，1mL注射器和5号针头1个，20mL注射器1个，细输液玻璃接管1支，50mL药杯2只，无菌巾2块，消毒钳1把，纱布数块。用双层包布包妥，高压蒸汽灭菌。现临床多用一次性穿刺包。
（2）急救用具准备：硬膜外麻醉操作失误易导致全脊髓麻醉意外，可致呼吸心跳骤停，因此必须常规准备气管插管、人工呼吸器械、氧源及急救药品，以备急用。
3.麻醉前用药常规使用苯巴比妥钠0.1～0.2g、阿托品0.5mg肌注；精神过分紧张者可加用安定5～10mg肌注；剧痛者可用适量麻醉性镇痛药。
（四）硬膜外穿刺技术
1.体位常取侧卧位，具体要求与脊麻相同。
2.穿刺点根据手术部位选择穿刺点。上肢手术选颈6至胸1棘突间隙；乳腺手术选胸3～4间隙；上腹部手术选胸8～10间隙；中腹部手术选胸9～11间隙；下腹部手术选胸12至腰2间隙；下肢手术选腰2～4间隙；会阴部手术选腰4～5间隙或骶裂孔。手术范围广者可选择高、低两个穿刺点置管。
棘突间隙可根据体表骨性标志确定，颈根部最突出的棘突为颈7棘突；两侧肩胛下角连线与脊柱相交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点连线与脊柱交于腰4棘突或腰3～4棘突间隙。
3.穿刺方法分直入法和侧入法两种。
（1）直入法：确定穿刺点后消毒铺巾，在上、下棘突间的正中线做皮内和棘间韧带局部浸润麻醉。用切皮针刺透皮肤及棘上韧带，沿针眼将穿刺针插入，在棘间韧带中缓缓推进穿刺针，直至遇黄韧带阻力，拔出针芯，接含水柱的细玻璃接管，继续稍用力推进针，当阻力突然消失、玻璃管内水柱内移时，可初步断定针尖已进入硬膜外腔（图4-7）。随后可做以下各试验：①水柱波动阳性；②注气无阻力；③注水无阻力；④回抽无脑脊液和血液；⑤置管无阻挡；⑥试验性注入局麻药3～5mL，5分钟内无脊麻征象。
经上述试验后可确定导管在硬膜外腔，可分次注入全量局麻药。
（2）侧入法：常用于直入法穿刺有困难时。在棘突正中线旁开0.5～1cm处做局部浸润麻醉，将硬膜外穿刺针垂直刺入，直达椎板，然后退针至肌层，调整针尖指向正中线方向入，突破黄韧带后进入硬膜外腔。其余操作和试验同直入法。
图4-7硬膜外负压实验及置管
4.骶管穿刺方法经骶骨裂孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法，称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部手术。穿刺时病人取侧卧或俯卧位，侧卧位时双腿向腹部屈曲，俯卧位时骨盆部位垫厚枕，以突出骶部。确定穿刺点，用中指触摸尾骨尖，用拇指沿尾骨的正中线向头侧滑动，触及菱状或倒三角形的凹陷时，即为骶尾韧带覆盖的骶裂孔。骶裂孔的两端可触到豆大的结节，为骶角。消毒铺巾后，在骶裂孔正中线做皮内和皮下浸润麻醉，用7号4～5cm长的穿刺针呈垂直或75°角刺入皮肤，当针尖穿过骶尾韧带时可出现阻力骤失感，然后再将针杆向尾侧倾斜至20°～30°角，继续缓缓推进1～3cm，经回抽无血、无脑脊液，注气、注水无阻力后，注入试验量局麻药5mL，观察5分钟，确认不在血管内或蛛网膜下腔中，缓缓注入全量局麻药。注药过快易出现眩晕、头痛或烦躁不安等副反应。也可用较粗的切皮针或硬膜外穿刺针穿刺，成功后置入硬膜外导管分次用药，由此可减少不良反应的发生，提高麻醉效果和安全性，并可行术后病人硬膜外自控镇痛（PCEA）。
（五）硬膜外麻醉管理
1.生命体征监测硬膜外腔注药20分钟内用针刺皮肤测痛法测定阻滞平面和范围，同时要密切观察循环和呼吸的变化，进行针对处理。
2.血压下降常发生于麻醉范围过广或高部位阻滞，多在用药后20～30分钟出现。因此，注药后随即开放静脉，并输注适量液体以扩充血容量。一旦血压下降可静脉注入麻黄碱15mg或50％高渗葡萄糖80～mL，务必使血压迅速回升。
3.呼吸抑制多见于高位硬膜外阻滞，系广泛肋间肌和膈肌不同程度麻痹所致，表现为呼吸抑制甚至呼吸困难。因此，应常规使用面罩或鼻导管吸氧。一旦出现呼吸困难，则行紧闭面罩吸氧辅助呼吸，多数经20分钟左右即可恢复。若呼吸完全抑制，必须快速气管内插管行人工呼吸。
4.恶心呕吐多发生于老年病人，由于血压骤降或手术牵拉胃肠、胆囊、阑尾、子宫等内脏常引起恶心呕吐反应。应针对病因及时处理，首先提升血压，并可静注哌替啶、异丙嗪、氟哌啶或安定等辅助药控制。效果不佳者可行肠系膜、韧带附着部位封闭或腹腔神经丛阻滞。
四、椎管内复合麻醉
将硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉结合在一起，称为椎管内复合麻醉，亦称为硬-腰联合麻醉（国庆白癜风出门要注意哪家白癜风能彻底治愈