目的探讨脊柱内镜与椎间融合修复在治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎中的临床疗效对比。
方法对２０１５年３月至２０１７年２月期间在我院手术治疗且随访时间≥１年的腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎１１６例患者进行回顾性分析，其中男６６例，女５０例；年龄为３３～６９岁，平均年龄４２．７岁。均为单节段，按手术方法不同分为两组，采用经皮椎间孔镜手术治疗５５例（男３５例，女２０例），累及Ｌ３～４节段３例，Ｌ４～５节段２７例，Ｌ５Ｓ１节段２５例，在其临床症状较重一侧进行经皮椎间孔镜下神经减压、髓核摘除术；采取椎间融合修复手术患者６１例（男３１例，女３０例），累及Ｌ３～４节段５例，Ｌ４～５节段２９例，Ｌ５Ｓ１节段２７例，在责任椎间节段行椎板减压，切除椎间盘组织，植骨融合椎间关节，提供坚强椎弓根螺钉固定。比较两组手术时间、手术切口长度、手术出血量及住院时间，随访时观察疗效及视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）、Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数（Ｏｓｗｅｓｔｒｙｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＯＤＩ），根据改良ＭａｃＮａｂ疗效评定标准评估优良率。
结果两组患者均顺利完成治疗，随访１２～２４个月，平均１７．８个月。脊柱内镜组手术时间、手术切口长度、手术出血量及住院时间均优于椎间融合组，比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组术后首次、术后６个月及末次随访ＶＡＳ、ＯＤＩ评分均降低，与治疗前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），两组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。脊柱内镜组优良率为９２．７％（５１／５５），椎间融合组优良率８８．５％（５４／６１），两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
结论脊柱内镜同椎间融合修复在治疗腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎中均可获得良好的疗效，且疗效无差异，但脊柱内镜手术创伤小，住院治疗和恢复时间短。
腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎大多起病隐匿，呈渐进性发展［１］，且两种疾病均能产生下腰痛症状，所以当腰椎间盘突出合并有Ｍｏｄｉｃ改变的终板炎时，腰痛的来源不明确，易被临床医师忽略［２］。研究表明ＭｏｄｉｃⅠ、Ⅱ型与下腰痛关系最密切，其中Ⅰ型向Ⅱ型转化后下腰痛症状改善，其他Ｍｏｄｉｃ类型向Ⅰ型转化后下腰痛症状加重，因而赞同对ＭｏｄｉｃⅠ、Ⅱ型的治疗［３］，但具体治疗方式也有争议［４］。
本研究回顾性分析采用经椎间孔或椎板间入路的经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗及椎间植骨融合内固定修复手术治疗患者的资料，分析治疗后症状缓解、功能改善情况，对腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎的内镜治疗效果进行评价。
１资料与方法１．１一般资料本组共１１６例，其中男６６例，女５０例；年龄为３３～６９岁，平均年龄４２．７岁。根据治疗方式不同分为两组：采用脊柱内镜微创手术治疗５５例，男３５例，女２０例；年龄为３３～６９岁，平均年龄４１．２岁；累及Ｌ３～４节段３例，Ｌ４～５节段２７例，Ｌ５Ｓ１节段２５例。采取椎间融合修复开放手术６１例，男３１例，女３０例；年龄为３５～６６岁，平均年龄４３．１岁；累及Ｌ３～４节段５例，Ｌ４～５节段２９例，Ｌ５Ｓ１节段２７例。
１．２纳入及排除标准纳入标准：２０１５年３月至２０１７年２月在我院行腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎手术治疗的患者；反复下腰痛超过６个月，或伴下肢麻木、放射痛及间歇性跛行，直腿抬高或股神经牵拉试验阳性；腰椎ＭＲＩ显示椎间盘突出伴沿终板以及临近的椎体内斑片状或者带状的信号异常。排除标准：ａ）观察疗效困难者，如孕妇、年老体弱或合并严重的内科疾病；ｂ）多节段或手术后复发腰椎间盘突出，伴有严重骨性椎管狭窄、脊柱侧凸、腰椎不稳、腰椎骨折等；ｃ）合并腰椎间盘感染性病变及脊柱结核、肿瘤等病变。
１．３方法
１．３．１脊柱内镜组患者采用经皮椎间孔镜椎间盘切除术（Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｆｏｒａｍｉｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙ，ＰＴ－ＥＤ）。手术局部麻醉，根据患者自身状况采取俯卧或侧卧位。经Ｃ型臂透视确定皮肤进针点，并在体表标记。采用德国Ｓｐｉｎｅｄｏｓ脊柱内窥孔镜系统，逐层局麻，穿刺导针透视下针尖达到病变节段下位椎体上关节突前尖部，于关节突周围注射局麻药物，置入扩张管道逐级扩张，环锯扩大椎间孔成形，安置工作通道置入内窥镜系统。生理盐水持续灌洗，经内镜中央器械通道插入各种角度的抓钳，切除部分纤维环及黄韧带后探查神经根，摘除突出椎间盘，使神经根充分松解，双极射频消融椎间隙内松动的破碎髓核，充分灼烧伴有Ｍｏｄｉｃ改变的终板，同时避免使用抓钳过多处理终板（见图１～２）。术后轻缓退镜拔出工作通道，缝合切口，检查下肢活动。术后４～６ｈ后佩戴腰围离床活动，根据腰部及下肢疼痛情况口服消炎镇痛类药物。
图1术中应用射频消融电极充分灼烧病变间隙上下终板
图2术中关节镜下可见突出间盘组织已去除，神经根松弛，减压充分
１．３．２椎间融合组患者采用腰椎后路椎体间融合术（ｐｏｓ－ｔｅｒｉｏｒｌｕｍｂａｒｉｎｔｅｒｂｏｄｙｆｕｓｉｏｎ，ＰＬＩＦ）。全身麻醉，俯卧位，取腰部后正中切口，长６～８ｃｍ，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离椎旁肌，显露病变节段上下两侧关节突，透视下确定椎弓根螺钉进针点，拧入椎弓根螺钉。部分咬除椎板，切除黄韧带，显露神经根及硬脊膜，行侧隐窝减压，探查神经根及椎间孔，切开纤维环，取出髓核及病变的椎间盘组织。然后行椎间植骨及置入椎间融合器，放置钉棒及加压，冲洗切口，放置引流管，缝合切口。术后２４～４８ｈ后根据引流量拔除引流管，佩戴腰围离床活动，如有神经根激惹现象者予以小剂量激素、脱水药物治疗。
１．４观察指标及随访评估ａ）详细观察记录两组患者术中及术后情况，包括：手术时间、手术切口长度、手术出血量及住院时间。ｂ）术后１ｄ、术后６个月、术后１２个月及之后每年随访１次。下腰痛疼痛程度采用视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌａｎ－ａｌｏｇｕｅｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）评价，手术前后症状改善及功能评估采用Ｏｓｗｅｓｔｒｙ功能障碍指数（Ｏｓｗｅｓｔｒｙｄｉｓａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＯＤＩ）评价。根据改良ＭａｃＮａｂ疗效评定标准评估疗效，ａ）优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；ｂ）良：轻微症状，能从事较轻工作；ｃ）可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；ｄ）差：手术前后无明显差别，甚至加重。
１．５统计学处理应用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（ｘ珚±ｓ）表示，两组的连续性变量（如治疗前后ＶＡＳ、ＯＩＤ）间比较采用两样本ｔ检验，等级计数资料组间比较采用Ｍａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙＵ检验。检验标准α＝０．０５，Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。
２结果两组患者手术随访时间１２～２４个月，平均１７．８个月。脊柱内镜组患者手术时间为（４８．７±ｌ１．６）ｍｉｎ，手术切口长度为（０．８±０．１）ｃｍ，手术出血量为（１３．２±６．７）ｍＬ，住院时间为（４．１±１．３）ｄ；椎间融合组患者手术时间为（８７．５±１６．９）ｍｉｎ，手术切口长度为（７．３±１．７）ｃｍ，手术出血量为（７８．２±２０．６）ｍＬ，住院时间为（７．５±３．６）ｄ。脊柱内镜组均优于椎间融合组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
脊柱内镜组术后下腰痛疼痛ＶＡＳ评分由术前的（８．１±１．２）分下降至（３．６±１．０）分，末次随访时降至（２．３±０．５）分，与治疗前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。椎间融合组患者下腰痛疼痛ＶＡＳ评分由术前的（８．２±１．４）分下降为术后（３．９±１．２）分，末次随访时降至（２．５±０．８）分，与术前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。脊柱内镜组患者术后ＯＤＩ评分较术前显著下降，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。椎间融合组患者术后ＯＤＩ评分同样下降，术后６个月、末次随访时同术前比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组患者治疗前ＶＡＳ、ＯＤＩ评分比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后及各次随访两组间ＶＡＳ、ＯＤＩ评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。
末次随访脊柱内镜组优良率９２．７％（５１／５５），椎间融合组优良率８８．５％（５４／６１），两组优良率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。
典型病例一为３５岁男性患者，因腰痛５年伴右下肢疼痛２ｄ入院。入院时患者右下肢放射痛至小腿前外侧，足背区麻木，右侧直腿抬高及加强试验（＋），巴氏征（－），术前ＭＲＩ示Ｌ４～５椎间盘巨大突出，Ｌ５Ｓ１椎间隙退变并轻度突出，伴终板Ｔ２加权像高信号，呈Ｍｏｄｉｃ改变。入院后行经皮完全内镜经椎间孔入路椎间盘切除术，术后即感腰痛及下肢痛缓解。第３天出院，末次随访腰痛ＶＡＳ、ＯＤＩ较术前明显下降，腰椎ＭＲＩ与术前比较突出物消失，终板Ｔ２加权像高信号较前好转，未行相关治疗Ｌ５Ｓ１间隙终板较术前出现明显高信号，呈Ｍｏｄｉｃ改变。手术前后影像学资料见图３～４。
图3术前ＭＲＩ示Ｌ４～５椎间盘巨大突出，Ｌ５Ｓ１椎间隙退变并轻度突出
图4末次随访ＭＲＩ示终板信号较前好转，Ｌ５Ｓ１间隙终板（红圈标注）呈Ｍｏｄｉｃ改变
典型病例二为４０岁中年男性，因腰痛伴右下肢疼痛３年入院。查体右下肢放射痛至足跟，足底麻木，直腿抬高及加强试验（＋），巴氏征（－）。术前ＭＲＩ示Ｌ５Ｓ１椎间隙退变并间盘突出，伴终板高信号，呈Ｍｏｄｉｃ改变。入院后行经后路腰椎植骨融合内固定术，术后腰痛及下肢痛缓解，末次随访腰痛ＶＡＳ、ＯＤＩ较术前明显下降，Ｘ线片示椎间已融合，手术前后影像学资料见图５～６。
图５术前ＭＲＩ示Ｌ５Ｓ１椎间隙退变并间盘突出
图６椎间融合术后复查Ｘ线片提示植骨已融合
3讨论腰椎间盘突出症伴终板骨软骨炎是一种特殊病理类型的腰椎间盘突出症［５］，椎体终板是椎间盘的重要组成部分，具有承接缓冲负荷、保护椎体、防止髓核突入和控制椎间盘营养渗透的作用，其退变的病理过程复杂且与椎间盘退变关系紧密［６］。软骨终板异常使椎间盘营养障碍、退变加速、硬度增加，纤维环应力异常容易在后外侧形成裂隙，导致椎间盘突出，从而形成椎间盘退变和软骨终板炎恶性循环［７］。随着年龄变化软骨终板会逐渐退变，其渗透性不断降低，髓核水分不断减少导致最终变性。当髓核空腔及裂隙变大后纤维环受累及，软骨终板变薄，因裂隙原因可使血管进入到髓核，腰椎间盘内物质可进入受损终板一侧椎骨。当腰椎承受的压力负荷过高，会导致软骨终板的损伤甚至骨折，在ＭＲＩ上则表现为Ｍｏｄｉｃ改变，其中Ｍｏｄｉｃ改变的发生率为１９％～５９％，以Ⅰ型和Ⅱ型多见［８］。软骨终板异常使椎间盘退变加速、硬度增加、营养障碍，纤维环应力异常使后外侧形成裂隙引起椎间盘突出。
下腰痛症状为主的腰椎终板骨软骨炎以保守治疗较多，有研究认为抗生素在治疗伴有Ｍｏｄｉｃ改变的慢性终板骨软骨炎患者有较好疗效［５］，但合并Ｍｏｄｉｃ改变的腰椎间盘突出症患者，腰痛的来源不明确，治疗方式出现争议。Ｓｈａｎ等［９］对８５例合并终板骨软骨炎的腰突症患者的治疗方案进行随机对照研究，表明保守治疗患者随访ＭＲＩ示突出的髓核吸收缓慢，治疗效果不好。终板骨软骨炎所引起的Ｍｏｄｉｃ退变其临床转归以及对手术疗效的影响已被证实［１０］，腰椎融合术加速了终板退变向机械性稳定转变，这些改变是脊柱融合术良好预后的指标。Ｙａｎｇ等［１１］认为椎间融合术对伴有Ｍｏｄｉｃ退变的腰椎退行性疾患尤为重要，不仅可以提高骨融合率，还能维持脊柱稳定性。本研究结果显示，无论采用脊柱内镜或脊柱植骨融合术治疗伴有终板退变的单节段腰椎间盘突出症患者，术后随访ＶＡＳ、ＯＤＩ评分均优于术前，说明腰椎终板骨软骨炎虽不能单独作为手术的适应证，但对于伴有Ｍｏｄｉｃ改变的腰椎间盘突出症而言，手术治疗是有必要的。值得进一步